ЗАДАЧА № 8. Больная, 26 лет, сутки назад срочные роды, перед родами началась преждевременная отслойка плаценты. В родах массивное кровотечение, после родов ручная ревизия и массаж матки. Кровотечение продолжалось. Начата гемотрансфузия - без эффекта. Появилось носовое кровотечение, в местах инъекций - кровоточивость. В анализе крови нормальное количество тромбоцитов и свертываемость крови не нарушена.
1. Опишите патогенетический механизм геморрагического синдрома у данной пациентки.
2. Какое исследование необходимо для уточнения диагноза?
3. Как срочно помочь родильнице?
1) В связи с забросом при отслойке плаценты и срочных родах амниотической жидкости у родильницы произошло изменение в пятой фазе свертывания - ускорился фибринолиз. 2) Сделать коагулограмму (этаноловый тест, протамин-сульфатный тест, РФМК, ПДФ, АЧТВ, уровень антитромбина III и т.д.). 3) Свежезамороженная плазма, отмытые эритроциты, глюкокортикоиды, плазмаферез, гемосорбция. При плохом эффекте - удаление матки.
ЗАДАЧА № 9. Больной, 60 лет, поступил в клинику по поводу острого флеботромбоза большой подкожной вены левого бедра. Заболел неделю назад. При осмотре: на внутренней поверхности левого бедра гиперемирована кожа в виде продольно идущей полосы, под этой полосой на протяжении нескольких сантиметров прощупывается болезненный тяж тромбированной вены. Время свертывания по Ли-Уайту 3 минуты. Начато лечение синкумаров. Состояние больного через несколько дней улучшилось, боли исчезли, тромб перестал прощупываться. Больной выписан из стационара с рекомендацией принимать дома синкумар. Через 4 дня бесконтрольного приема синкумара в домашних условиях у больного появились подкожные кровоизлияния, гематурия и носовое кровотечение.
1. Что случилось с больным ?
2. Как уточнить характер геморрагического синдрома ?
3. Ваш план лечения.
1) Передозировка антикоагулянтов непрямого действия. 2) Протромбиновое время и индекс 3) Викасол, свежезамороженная плазма.
ЗАДАЧА № 10. Больной, 18 лет, поступил в клинику с жалобами на кровтечение из носа и десен, появление беспричинных “ синяков “ на коже, головокружение, слабость. Болен несколько месяцев. Периодически повышается температура. Обращался к врачу по месту жительства. В анализе крови обнаружено снижение гемоглобина, другие показатели не определялись. При объективном осмотре: бледен, на коже кровоизлияния. Печень и селезенка не увеличены. Температура при поступлении 38 С.
1. Выделите синдромы у больного.
2. Перечислите заболевания, при которых они могут быть.
3. Наметьте план обследования для уточнения диагноза.
1) Лихорадочный, анемический, геморрагический. 2) Острый лейкоз, апластическая анемия. 3) Развернутый анализ крови, стернальная пункция.
ЗАДАЧА № 11. Больной, 70 лет, находится в клинике. У него обнаружены признаки ишемии нижних конечностей. В брюшной полости определяется опухолевидное образование. Тромбоциты 80,0. Гематокрит 28%. Протромбиновое время 16 секунд (контрольное 12). Частичное тромбопластиновое время 55 секунд (контрольное 30). Уровень фибриногена снижен, уровень продуктов деградации фибрина повышен.
1. Чем обусловлены изменения в показателях гемостаза?
2. Как лечить больного?
1) У больного аневризма брюшного отдела аорты (ишемия нижних конечностей), хотя не исключается и опухоль брюшной полости и при этом имеют место признаки ДВС-синдрома ( по показателям гемостаза ). 2) Обменные переливания свежезамороженной плазмы.
ЗАДАЧА № 12. Больной 20 лет. В течение 3 дней беспокоит кашель, насморк, субфебрильная температура. Принимал амидопирин. На 4-й день заметил подкожные кровоизлияния на коже груди и конечностях, были повторные носовые кровотечения. Объективно: распространенные петехиальные и подкожные кровоизлияния. Положительные симптомы щипка и жгута. В остальном без особенностей. В анализе крови: Нв 105 г/л; лейк. – 5,8; формула не изменена, тромбоциты 15,0.
1. Клиническая форма геморрагического синдрома?
2. Диагноз?
3. Какие ожидаются изменения основных показателей свертываемости крови?
4. Какое исследование необходимо для определения центрального или периферического характера тромбоцитопении?
5. Тактика лечения?
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 12.
1) Петехиально-пятнистый. 2) Тромбоцитопеническая пурпура, возможна в связи с приемом амидопирина 3) Удлинение времени кровотечения, снижение ретракции кровяного сгустка 4) Миелограмму, число мегакариоцитов 5) Преднизолон, иммунодепрессанты
ЗАДАЧА № 13. У 63- летней больной в течение 4 месяцев рецидивирующие геморрагические высыпания на голенях, преходящие боли в крупных суставах. Месяц назад появился субфебрилитет, постоянные тупые боли в правом боку. При осмотре: пальпируется нижний полюс правой почки. СОЭ 60 мм. Анализ мочи: белок 0,56 г/л 60-80 эритроцитов в поле зрения.
1.Наиболее вероятный диагноз.
2.Дифференциальный диагноз.
3.План дообследования.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 13.
1.Геморрагический васкулит, возможно как проявление опухоли почки.
2.С другими причинами васкуулита
3.УЗИ почек, функциональные пробы, анализ крови, анализы на активность процесса
9. ЛИТЕРАТУРА
1.Руководство по гематологии под редакцией Воробьева А.И., М., 1985, том 2.
2.Методы исследования гемостаза. Методическая разработка, М., 1989.
3.Баркаган З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза, М., 1999.
4.Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, М., Медицина, 1993.
5.Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы, М., Медицина, 1988.
6.Семенкова Е.Н. Системные васкулиты, М., 1988.
7.Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей под ред. Ф.И.Комарова в 3-х томах, 1991.
8.Внутренние болезни под ред. Браунвальда Е. и др. в 10-ти томах, 1995.
9.Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, 1987.
10.Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов, 1987.
11.Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней, 1993.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.