ВЫЧЛЕНЕНИЯ, АМПУТАЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Ампутации верхней конечности производятся на следующих уровнях: ' ампутация на уровне кисти;
• вычленение в лучезапястном суставе;
• ампутация предплечья;
• вычленение в локтевом суставе;
• ампутация плеча; ' вычленение в плечевом суставе;
• межлопаточно-грудная ампутация.
АМПУТАЦИЯ КИСТИ
Повреждение кисти в результате перенесенной травмы или ампутации ведёт к уменьшению способности к труду и самообслуживанию. При этом наблюдается определённая зависимость между уровнем ампутации и степенью нарушения функции кисти. Кроме того, повреждение кисти значительно травмирует психику больного, т.к. косметический дефект воспринимается больным не менее тяжело, чем утрата функции.
Ампутации на уровне кисти могут осуществляться как по жизненным показаниям в результате заболеваний (злокачественная опухоль кисти, гангрена, местный инфекционный процесс, не поддающийся лечению, интоксикация и т.д.), так и вследствие тяжёлых травм кисти.
В результате тяжёлой травмы кисти показания к ампутации могут быть первичными (обширные повреждения, особенно с разрушением сосудов и нервов, утрата анатомических образований кисти от непосредственного воздействия травмирующим фактором) и вторичными (грозные инфекционные осложнения, ишемическая гангрена, не поддающееся остановке вторичное кровотечение).
Однако в свете новейших достижений хирургии повреждений конечностей, в том числе и кисти, появилась возможность органосохраняющих операций с использованием микрохирургической техники. Микрохирургическая техника позволяет в ряде случаев сохранить сегменты кисти как при тяжёлых её разрушениях с повреждением сосудов и нервов, так и при полном её отрыве.
Определение уровня ампутации
Выполняя ампутацию, обеспечивающую достаточную радикальность, необходимо стремиться к максимальному сохранению анатомических образований кисти, так как это имеет важное значение при последующих реконструктивно-восстановительных операциях.
Ампутации в пределах некротических тканей (при отморожениях IV степени) носят название некрэктомий.
При повреждениях пальцев только явно нежизнеспособные ткани подлежат удалению. Следует иметь в виду, что через некоторое время после ранения или отморожения нередко в тканях, кажущихся нежизнеспособными, частично восстанавливается кровоснабжение и пальцы удаётся сохранить. Поэтому спешить с ампутацией пальцев и кисти не следует. Даже оставшиеся деформированными пальцы могут принести больше пользы, чем самый лучший протез, а на беспалой кисти посредством реконструктивных операций может быть восстановлена функция охвата. Нередко ампутацию целесообразно производить в два этапа: вначале удалить нежизнеспособные ткани, а затем, после заполнения раны грануляционной тканью, дефект покрова закрыть дерматомным лоскутом.
В условиях боевых действий подтвердились и получили развитие известные ранее тактические приемы - одномоментная и двухэтапная первичная хирургическая обработка ран. Общий принцип первичной хирургической обработки при ранениях кисти и пальцев состоит в максимальном очищении раны с сохранением всех жизнеспособных тканей, восстановление нормального кровообращения и микроциркуляции в поврежденных структурах и создание благоприятных условий для последующих реконструктивных вмешательств.
ВЫЧЛЕНЕНИЕ КИСТИ В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ
Разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции производят на 4 см дистальнее уровня кистевого сустава. Выкраивают передний и задний лоскуты, равные по длине половине диаметра предплечья, в месте ампутации с добавлением 1-2 см на сократимость кожи. Кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией отворачивают в виде манжетки. Малый ампутационный нож вкалывают плашмя между костями и мышцами; согнув кисть, поворачивают нож под прямым углом к костям, остриём к мышцам; разогнув кисть, рассекают сухожилия и мышцы сгибателей. Тем же приёмом, дающим возможность предупредить сильное сокращение мышц, рассекают и мышцы на тыльной стороне предплечья. Хрящ на суставных поверхностях костей предплечья сохраняется, костные выступы обрабатываются рашпилем. Сосуды лигируются кетгутом. Усекаются все нервы: срединный, локтевой, межкостный, поверхностная ветвь лучевого, кожные нервы предплечья. Рану ушивают послойно: кетгутом сшивают края собственной фасции, шёлком - кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники (дренажи). Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой - предплечье согнуто под углом 80°, в положении, среднем между пронацией и супинацией.
Швы снимают на 7-10 сутки после операции. Целесообразно после ампутации предплечья в течение первой недели применять иммобилизацию гипсовой лонгетой под углом 130°-140°. Это защитит культю и создаст покой и условия для заживления раны.
После снятия швов необходимо активно заниматься с пациентом лечебной физкультурой. При этом ставятся следующие задачи: разработка супинационно-пронационных движений и в локтевом суставе в полном объёме; устранение явления отёка тканей культи и восстановление подвижности кожных покровов.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.