Вычленения, ампутации верхней конечности. Показания к ампутациям, страница 10

В последние годы в связи с разработкой конструкций протезов голени с глубокой посадкой и тотально-контактной приемной гильзой, с применением новых термопластичных эластичных материалов, позволяющих изготовлять индивидуальные опорные элементы по культе и регулировать нагрузку на ее конец, создались условия для расширения показаний к костнопластическим диафизарным ампутациям.

Показания к диафизарным костнопластическим ампутациям:

1. при порочных культях голени с неровными и заостренными опилами берцовых костей, вызывающими при пользовании протезами различные осложнения со стороны кожных покровов и мягких тканей;

2. культи голени с резким отклонением малоберцовой кости кнаружи;

3. при вальгусной культе голени у детей с целью коррекции деформации.

Известны модификации диафизарных костнопластических ампутаций.

Дюмон (1908) предложил костный блок за счет выпиливания трансплантата из дистального отдела малоберцовой кости, не укорачивая большеберцовую; этот способ чаще всего применяется у детей.

М.И.Куслик (1943) осуществлял костный блок за счет остеотомии малоберцовой и внедрении ее конца в паз большеберцовой; способ показан при отведении культи малоберцовой кости кнаружи.

Пластика опила большеберцовой кости может быть осуществлена также:

- аутотрансплантатом пяточного бугра;

- гомохрящевым аллотрансплантатом, консервированным холодом;

-  деминерализованными хрящевыми аллотрансплантатами.

Миопластические ампутации голени в классическом варианте со сшиванием мышц-антагонистов над опилами костей применяются редко. Это обусловлено тем, что:

1. большинство мышц, за исключением икроножной, является односуставными, следовательно, двигательная активность сегмента после операции мало изменяется;

2. анатомические особенности голени, а именно наличие трех мышечных групп (передней, наружной и задней), затрудняют их сшивание и фиксацию над опилом большеберцовой кости;

3. при выполнении операции требуется дополнительное укорочение сегмента на 3-4 см.

Перерождение мышечной ткани на конце культи в рубцовую не способствует улучшению кровоснабжения конца культи, а неизбежная атрофия тканей создает их избыток, осложняя протезирование.

АМПУТАЦИИ БЕДРА В НИЖНЕЙ ТРЕТИ И ВЫЧЛЕНЕНИЕ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ

Вычленение голени в коленном суставе. Большинство сторонников ампутационных схем квалифицировали экзартикуляцию голени как предварительную операцию перед ампутацией бедра на более проксимальном уровне.

В сравнении с ампутацией бедра, экзартикуляция голени отличается технически большей простотой и меньшей травматичностью. При вычленении голени не пересекается массив мышц и бедренная кость, создаются условия для сохранения мышечного баланса, а также для профилактики контрактур тазобедренного сустава и остеофитов.

Техника операций вычленения голени отличается способами выкраивания лоскутов для укрытия массивного дистального эпифиза бедра с мыщелками.

Традиционно экзартикуляцию выполняют с преобладающим по длине передним или задним лоскутами, в зависимости от локализации дефекта повреждения и его распространенности в связи с тем, чтобы послеоперационный рубец располагался в не нагружаемой области торцевой поверхности культи.

Операции вычленения в коленном суставе выполняют с формированием двух равных по длине боковых кожнофасциальных лоскутов. При этом операционный рубец проецируется на межмыщелковую ямку, что исключает его травматизацию, а лоскуты на широком основании имеют равные условия кровоснабжения. Операции с формированием боковых лоскутов выполнялись у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов, диабетической ангиопатией или трофическими язвами на культе голени.

Техника операции. Выкраивают медиальный и латеральный лоскуты с нижней границей на 5-8 см ниже уровня щели коленного сустава, отсепаровывают их и отворачивают кверху. Связку надколенника отсекают от бугристости большеберцовой кости и отводят вверх, рассекают боковые связки, капсулу коленного сустава по краю суставной поверхности большеберцовой кости, крестообразные связки. По возможности иссекают синовиальную оболочку суставной капсулы, выделяют и перевязывают сосуды подколенной ямки. После введения новокаина пересекают нервные стволы на 3-4 см выше уровня мыщелков. Без чрезмерных усилий подтягивают надколенник за связку, которую кетгутовыми швами соединяют с остатками сухожилий сгибателей голени и крестообразными связками в мыщелковой ямке. При сохранности менисков они оставляются на мыщелках бедренной кости. Нижние края лоскутов без натяжения соединяют швами над мыщелками, вводят две дренажные трубки: через контрапертуру по задней нижней поверхнести в межмыщелковую ямку и под надколенник. Дренирование обеспечивает отток из раны накапливающейся синовиальной жидкости в первые дни после операции.