Таким образом, сухожилиям мышц при этой операции создаются новые точки прикрепления, чем предупреждается атрофия мышц. Надколенник сохраняет подвижность и вместе с эпифизом бедренной кости участвует в нагрузке и управлении протезом.
Целостность суставных поверхностей эпифиза бедренной кости и надколенника, покрытых хрящом, целесообразно сохранить, что обеспечивает подвижность кожных покровов на конце культи, исключает рост остеофитов. Сохранение надколенника, окруженного сетью коллатеральных сосудов, улучшает кровоснабжение лоскутов и не исключает возможность применения в дальнейшем костнопластической ампутации по Гритти.
Ближайшие и отдаленные результаты вычленения голени доказали, что концевая опороспособность сохраняется благодаря значительной площади опорной поверхности эпифиза бедренной кости и надколенника. Очевидное достоинство операции вычленения голени определяет сохранная мускулатура, а булавовидность дистальной части и длинный рычаг сохранившегося сегмента позволяют хорошо управлять протезом и фиксировать его на культе. Благоприятные функциональные результаты протезирования больных после вычленения голени позволяют рассматривать эти операции в качестве альтернативного выбора ампутациям бедра на более проксимальном уровне у детей и взрослых.
При недостаточной длине полноценных лоскутов при вычленении голени могут быть применены различные виды кожной пластики для возмещения дефицита покровов или выполнены операции по Кардену (Cardin) или по методу Бюржеса (Burgess, 1977).
Операции по Кардену предусматривают частичную резекцию мыщелков эпифиза в горизонтальной плоскости на уровне мыщелковой ямки с вылущеванием надколенника. Для выполнения операций по Кардену и Бюржесу характерно выкраивание преобладающего по длине переднего кожнофасциального лоскута разрезом по Текстору. Техника операций по Бюржесу заключается в вычленении голени с частичной резекцией задних, боковых и нижних поверхностей мыщелков эпифиза бедренной кости. После операций достигается укорочение культи бедра до 2-3 см, при этом уменьшается булавовидность и понижается опороспособность измененного эпифиза.
Применение этих операций позволяет мобилизовать для укрытия дистального эпифиза бедра полноценные покровы, сохранить частично функциональные преимущества длинных культей бедра, способных нести концевую нагрузку в протезе.
Ампутации бедра в нижней трети сегмента могут быть выделены в группы по уровню усечения бедренной кости на эпифизарные, метаэпифизарные и диафизарные, а по способам выполнения и обработки опила кости на костнопластические и тендофасциопластические.
Гениальная идея основоположника костнопластических ампутаций Н.И.Пирогова была подхвачена многими последователями и получила развитие в костнопластических ампутациях бедра.
Среди костнопластических ампутаций бедра наиболее известна операция по Гритти (Gritti, 1857), при которой опил эпифиза покрывается надколенником. Отечественные хирурги чаще выполняют эту операцию в модификации Ю.К.Шимановского (1859) с надмыщелковым пересечением бедренной кости и фиксацией к опилу надколенника. Для профилактики смещения надколенника профессором Г.А.Альбрехтом предложена обработка надколенника с формированием возвышения в виде ножки, вставляемой в костномозговой канал бедренной кости для обеспечения прочной фиксации. Смещение надколенника с опила бедренной кости и утрата опороспособности культи может быть вызвана тракцией мышц, интерпозицией мягких тканей между опилами, неконгруентностью сопоставляемых поверхностей и плохой фиксацией фрагментов. В послеоперационном периоде рекомендуется лечебная физкультура с имитацией осевой нагрузки на конец культи при условии надежной иммобилизации фрагментов.
Для ускорения консолидации после костнопластических ампутаций и надежной фиксации надколенника применяются аппараты внешней фиксации, спицы с упорными площадками, особые погружные конструкции из материалов с "памятью" из сплава никелида титана.
АМПУТАЦИИ БЕДРА НА УРОВНЕ ДИАФИЗА И В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.