Вычленения, ампутации верхней конечности. Показания к ампутациям, страница 4

ВЫЧЛЕНЕНИЯ И АМПУТАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

АМПУТАЦИИ И ВЫЧЛЕНЕНИЯ В ПРЕДЕЛАХ СТОПЫ

Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата травмы стопы составляют до 10 %, а процент усечения ее на разных уровнях относительно всех ампутаций конечностей - от 15% до 18%.

Основными причинами ампутаций и вычленений в пределах стопы являются:

- механическая травма (80%);

- термические поражения (15%);

- сосудистые заболевания (около 3%). При ампутациях и вычленениях в целях сохранения длины стопы, а также для повышения ее функции и более косметичного последующего ортопедического обеспечения необходимо стремиться сохранить более длинный передний рычаг. Поэтому на стопе следует избегать классических способов ампутаций с выкраиванием подошвенного лоскута кожи для закрытия дефекта и расположения рубца на тыле стопы. Операции должны проводиться по типу первичной хирургической обработки раны с последующим закрытием образовавшегося дефекта свободным дерматомным трансплантатом. При наличии противопоказаний или отсутствии необходимых условий для свободной кожной пластики рана заживляется вторичным натяжением.

При такой тактике потребуется более длительное лечение, однако лучшая функциональность и более прогрессивное ортопедическое обеспечение при длинной культе стопы оправдывает продолжительное пребывание больного в стационаре. Стремление хирурга закрыть раневой дефект кожными покровами за счет укорочения костного рычага стопы является ошибкой.

Ампутации и вычленения в пределах стопы могут быть поперечными и продольными, что определяется расположением линии усечения относительно стопы.

После различных повреждений пальцев стопы, когда возникает вопрос об их ампутации, выполнять ее на уровне фаланг, как правило, нецелесообразно, так как культи пальцев со временем приобретают сгибательную контрактуру, вызывая болезненность при ходьбе, и легко травмируются. Функция таких культей стоп значительно снижена, а ортопедическое обеспечение затруднено.

При тяжелом повреждении пальцев целесообразно производить не ампутацию, а вычленение всего пальца в плюснефаланговом суставе. Вычленение всех пальцев в плюснефаланговых суставах - операция по Гаранжо - производится следующим образом. Выкраивается более длинный подошвенный и несколько меньший тыльный кожные лоскуты (или наоборот). Удаление суставных поверхностей головок плюсневых костей нецелесообразно, так как они противостоят инфицированию костной ткани и образованию возможных остеофитов при вторичном заживлении раны. Рубец после операции по Гаранжо располагается, как правило, на передней поверхности культи стопы. Однако можно выкраивать и атипичные лоскуты. Это зависит от локализации раны и состояния кожных покровов.

Ампутация на протяжении плюсневых костей называется операцией по Шарпу. В зависимости от уровня усечения плюсневых костей (в области диафиза, средней части или эпифиза) формируется короткая средняя или длинная культя стопы по Шарпу.

Рис.7. Разрезы и схема уровней ампутации на стопе.

а — по Гаранжо: 6 — по Ж.Лисфранку; в — по Бона, г — по Ф.Шопару:

 д — разрезы при ампутации стопы: е—разрезы при экзартикуляции пальцев.

Другой часто выполняемой операцией является вычленение в пределах стопы по Лисфранку. В некоторых руководствах по ампутациям существует обязательное требование располагать рубец на тыле стопы, что является далеко не обязательным, потому что для этого необходимо выкраивать длинный подошвенный кожный лоскут, что влечет за собой значительное укорочение костного рычага стопы. При классическом способе вычленения по Лисфранку разрез на подошве начинается на уровне головок плюсневых костей, а тыльный лоскут делается более коротким с выпуклостью вперед. Вычленение выполняется по линии плюснеклиновидных и плюснекубовидных суставов (сустав Лисфранка). Однако, классический способ вычленения по Лисфранку практически производится редко.

После повреждений переднего отдела стопы обычно страдает и кожа подошвы, поэтому лоскуты не могут быть выкроены достаточной длины, чтобы закрыть дефект кожи. Выгоднее произвести удаление нежизнеспособных тканей, предоставив рану заживать вторичным натяжением, а впоследствии закрыть гранулирующую поверхность свободным трансплантатом.