Вычленения, ампутации верхней конечности. Показания к ампутациям, страница 2

АМПУТАЦИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Выкраивают ладонный и тыльный кожно-фасциальные лоскуты, по длине равные радиусу культи на уровне ампутации с прибавлением на сократимость кожи, с ладонной поверхности предплечья - 3-4 см, с тыльной - 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Дистальнее на 2-3 см основания лоскутов спереди рассекают поверхностные слои мышц, а затем - глубокие слои; сзади все мышцы пересекают с поверхности в глубину. В положении супинации перепиливают кости предплечья. Края костей обрабатывают рашпилем. Рана зашивается послойно после лигирования сосудов кетгутом, усечения нервов предплечья. Дренирование раны осуществляется резиновыми выпускниками.

Рис.5. Вычленение кисти, техника ампутации предплечья по С.Ф.Годунову (а) и ампутация пальцев кисти (6).

ВЫЧЛЕНЕНИЕ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ

Вычленение нежизнеспособного сегмента конечности в крупном суставе является операцией выбора при тяжелом шоке, значительной кровопотере, поскольку операция выполняется быстрее и менее травматично по сравнению с диафизарной ампутацией. Вычленение в локтевом суставе наиболее часто производится по поводу обширной механической травмы предплечья, сопровождающейся повреждением сосудисто-нервного пучка на уровне сустава. При вычленении предплечья в локтевом суставе может быть применен как манжетный, так и лоскутный способ ампутации. При этом следует учитывать степень ретракции кожных покровов, с тем чтобы они полностью покрывали костную культю. Необходимо по возможности удалить ткань, продуцирующую синовиальную жидкость, иначе в послеоперационном периоде возникает опасность формирования свищей. Хрящ на плечевой кости желательно сохранить. Сухожилия и мышцы пересекаются на уровне локтевого сустава. Сосуды лигируются кетгутом. С целью сохранения длины костного рычага оправдано применение атипичных лоскутов, ведение раны открытым способом, добиваясь её заживления вторичным натяжением с последующим осуществлением дерматомной кожной пластики. Мнение о том, что культя плеча после вычленения в локтевом суставе непригодна к протезированию, себя не оправдало. В последующем возможны реконструктивные операции (при наличии показаний), такие, как транспозиция мыщелков плечевой кости, ангулярная остеотомия и т.д. Сохранение практически всех мышц плеча при вычленении в локтевом суставе позволяет сформировать сильную, подвижную культю, которая даже без протезно-ортопедических изделий оказывает существенную помощь инвалиду в самообслуживании. Своевременное и полноценное протезно-ортопедическое обеспечение позволяет пациентам после вычленения в локтевом суставе успешно восстанавливать утраченные функции, дополняя медико-социальную реабилитацию.

АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА

При плановых операциях могут быть использованы классические варианты раскроя тканей, включающие формирование двух кожно-фасциальных лоскутов с передней и задней поверхностей плеча, укрывающие дистальную часть культи. Однако при ампутациях по поводу травмы выкраивают лоскуты атипичной формы, используя даже остатки утильной кожи, сохраняя длину костной части культи и памятуя о возможности последующей кожной пластики. Кожные разрезы проводятся таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался вне проекции костного опила, по задней поверхности культи.

Мышцы пересекаются в одной плоскости, дистальнее костного опила на 3-4 см, и не сшиваются над ним.

Усечению с укорочением на 3-5 см подлежат лучевой, локтевой, срединный и кожно-мышечный нервы. Необходимо помнить о возможности образования болезненных невром культи плеча и в соответствии с этим в ряде случаев следует выполнить транспозицию нервных стволов непосредственно во время ампутации, особенно если она носит плановый характер.

Кровеносные сосуды лигируются: раздельно вены и артерии. Рана послойно ушивается, устанавливаются дренажи. При противопоказаниях к глухому шву рана ведётся открыто, с применением отсроченных швов.

ВЫЧЛЕНЕНИЕ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ

Вычленение плеча производится после предварительной перевязки подкрыльцовой артерии и вены, выше ответвления более мелких артерий. При этом сохраняют дельтовидную мышцу и подкрыльцовый нерв.