Костнопластические ампутации на уровне диафиза с покрытием конца культи обычной кожей, так же как и на голени, не ведут к образованию опорных культей, так как площадь поперечного сечения небольшая, а кожа не приспособлена выносить длительную сосредоточенную нагрузку. Поэтому костнопластические диафизарные ампутации бедра по Виру с покрытием опила пластинкой из диафиза на надкостничной ножке не приводят к увеличению опорной поверхности, так как трансплантат быстро перестраивается и срастается с костью.
Не оправдали себя также костнопластические ампутации бедра с использованием для формирования конца культи свободного трансплантата из удаляемой части бедренной кости: в ближайшие годы после операции они частично рассасываются, опил кости становится неровным и болезненным.
Более перспективными для получения стабильной частичной концевой опоры диафизарных культей бедра являются способы ампутаций с перемещением подошвенной кожи с пяточным бугром на сосудисто-нервном пучке или с применением микрососудистой техники в виде "малых" реплантаций по поводу острой травмы, врожденных недоразвитий конечности и при онкологических заболеваниях.
Ампутация бедра в верхней трети является травматичной операцией вследствие необходимости пересечения мощного мышечного массива, крупных нервных стволов и сосудов. Во избежание излишней кровопотери необходимо предварительно перевязать бедренные артерии и вены под паховой связкой. Формируют два кожно-фасциальных лоскута - передний (более длинный) и задний или боковые (наружный - длиннее). Суммарная длина обоих лоскутов должна превышать диаметр культи не менее, чем на 6 см с учетом сократимости кожи; ширина лоскута должна быть не менее его половины. Мышцы пересекаются в поперечной плоскости на 6-8 см ниже намеченного уровня ампутации. Бедренную артерию и ее глубокую ветвь выделяют и перевязывают одной или двумя кетгутовыми лигатурами; отдельно перевязываются вены. Седалищный нерв после выделения, введения 0,5% раствора новокаина, пересекают острой бритвой на 5-6 см выше опила кости. Укорачивают подкожный и задний кожные нервы бедра. Мышцы над опилом кости не сшивают. Накладывают кетгутовые швы на фасцию, шелковые - на кожу. При показаниях (угроза инфекции, ампутация по типу первичной хирургической обработки раны) рану культи тампонируют, а лоскуты кожи укладывают поверх марли или повязки с адсорбентом и накладывают провизорные швы. Осуществляют тщательное дренирование раны, покрывая ее ватно-марлевой повязкой. В остальном ведение больного как после фасциопластической ампутации бедра.
ВЫЧЛЕНЕНИЕ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ
Экзартикуляция в тазобедренном суставе производится одним из известных классических способов, чаще по Фарабефу. Полное вычленение в тазобедренном суставе нежелательно и при отсутствии противопоказаний лучше сохранить в суставной впадине головку бедренной кости. Оставлять при операции большой избыток мягких тканей также нецелесообразно, поскольку последующее протезирование будет затруднено.
Техника операции. Ракетным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции обнажают, перевязывают двумя лигатурами и перерезают бедренные сосуды; бедренная артерия перевязывается выше места ответвления глубокой артерии бедра. Послойно рассекают переднюю группу мышц, разрезая вдоль шейки бедренной кости переднюю стенку капсулы тазобедренного сустава. Бедро ротируют внутрь, отсекают мышцы от большого вертела и, завершив рассечение капсулы сустава, вывихнув головку бедренной кости, перерезают круглую связку.
Далее освобождают от мягких тканей заднюю поверхность бедренной кости и по краю кожного разреза пересекают заднюю группу мышц.
Сосуды перевязывают кетгутом, нервы укорачивают, пересекая их острым скальпелем. Накладывают послойные швы на рану, вводят дренаж. При противопоказаниях к шву рану тампонируют марлей.
Приводим технику операции с выкраиванием заднего кожноапоневротического лоскута.
После отслоения лоскутов и перевязывания бедренных сосудов последовательно в одной плоскости пересекают мышцы на уровне вершины большого вертела. Бедренную кость перепиливают на уровне вертела, расслаивают мышцы над шейкой, вскрывают капсулу сустава и, захватив костную культю щипцами, освобождают ее от мышц, связок и капсулы. Удаляют головку с остатком бедренной кости и после окончательного гемостаза задний лоскут кости подшивают к переднему.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.