Вычленения, ампутации верхней конечности. Показания к ампутациям, страница 7

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову. Н.И.Пирогов в 1852 году положил начало новому, костнопластическому способу создания опорных культей голени, применив подошвенную кожу в сочетании с пяточной костью. Основные преимущества этого способа по сравнению с операцией по Сайму и с медиально-подошвенным лоскутом состоят в стабильной опорности культи, вследствие сохранения структуры пяточной кожи, и предотвращением смещения ее.

Техника операции: делают два стремяобразных разреза кожи и мягких тканей до кости через подошвенную и тыльную поверхности стопы от вершины наружной до переднего края внутренней лодыжки (рис. 18а). Через тыльный разрез вскрывают голеностопный сустав, пересекая боковые связки, производя вывих стопы кзади. По ходу стремяобразного разреза через подошву перепиливают пяточную кость позади таранной и удаляют стопу. Отсепаровывают мягкие ткани на несколько сантиметров выше голеностопного сустава. Перепиливание берцовых костей производят чрезлодыжечно. Укорочение усеченной конечности на 3-4 см, позволяет ходить без протеза, опираясь на конец культи, что имеет большое значение для лиц пожилого возраста. Для функционального протезирования важно получить укорочение не менее, чем на 6-8 см, для чего производят надлодыжечную ампутацию с перепиливанием берцовых костей на 3-4 см выше голеностопного сустава. Долотом сбивают наружный кортикальный слой дистального конца малоберцовой кости. Пяточный бугор спиливают таким образом, чтобы при фиксации его к опилу кости он располагался под углом открытым на 10-15° к наружи, компенсируя варусное искривление большеберцовой. Остеосинтез пяточного бугра с большеберцовой костью осуществляется 2-3 костными кетгутовы-ми швами или тремя спицами Киршнера; в некоторых случаях возможно для этой цели наложить аппарат Илизарова. При несоответствии по площади опила большеберцовой и пяточного бугра последний смещается таким образом, чтобы не происходило его выстояния по передней и внутренней поверхностям конца культи. После гемостаза накладывают кетгутовые швы на мягкие ткани и шелковые - на кожу. При удалении избытка кожи по углам раны стремятся иссечь в виде клина собственно кожу, а мягкие ткани (во избежание крушения кровообращения) погружают внутрь. На 48 часов вводят рубчатые дренажи через наружный край раны и через контрапертуру по задней поверхности культи снаружи от ахиллова сухожилия. "[средне-задний гипсовый лонгет накладывают с захватом коленного сустава.

Из многочисленных модификаций костнопластической ампутации голени по Пирогову наиболее распространены в настоящее время следующие варианты:

1. Паскье (1871) и Лефора (1873);

2. В.Н.Венцковского (1888), Кюстера (1895), Бойда (1939), Рикаэа (1948), Спитца(1921) (рис. 18г);

3. «Высокие» ампутации голени с перемещением подошвенной кожи и пяточного бугра на сосудисто-нервном пучке, позволяющие получить большую степень концевой спорности за счет использования пяточной кожи, увеличения поверхности конца культи или получения большего укорочения голени и устранения булавовидной формы, что имеет большое значение при протезировании женщин.

Паскье и Лефор горизонтально распиливали пяточную кость и часть ее, связанную с подошвенной кожей в естественном положении, прикладывали к опилам берцовых костей.

Ю.Л.Венцковский и другие авторы предложили после удаления таранной кости, резекции хрящевого покрова голеностопного сустава и верхней поверхности пяточной кости вставлять последнюю в вилку голени. Получаемое небольшое укорочение и хорошая спорность позволяют назначать инвалидам вкладной башмачок, пользоваться обычной обувью.