Ошибки и осложнения при лечении пострадавших с переломами костей и повреждениями суставов, страница 8

Развитию остеомиелита при открытых переломах способствуют недостаточно выполненная хирургическая обработка, применение не по показаниям погружного остеосинтеза, значительная травматичность оперативного вмешательства и осложнения в послеоперационном периоде в виде некроза кожи.

Клиническая картина. Посттравматический  остеомиелит осложняет тяжелые повреждения, сопровождающиеся значительным разрушением как кости, так и мягких тканей. Во всех неблагоприятных для нормального заживления раны (наличие осколков, лишенных связи с мягкими тканями, инородных тел, размозженных тканей) случаях, особенно, если не была проведена или была выполнена не радикально хирургическая обработка раны, имеются предпосылки к возникновению острого посттравматического остеомиелита.

Различают острый и хроническийостеомиелит. Диагностика острого остеомиелита основана, главным образом, на клинических данных, ибо изменения в костях (остеонекроз), а тем более - рентгенологические, становятся заметными не ранее 3—4 недель. Область раны гиперемирована, при надавливании болезненна, отечна. Повышается как местная, так и общая температура тела, увеличиваются число лейкоцитов и СОЭ. При подозрении на гнойный процесс стерильной иглой делают пункцию. Бактериологическое исследование гнойного отделяемого позволяет установить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Хирургическое вмешательство, сочетающееся с применением антибиотиков, может предупредить развитие остеомиелитического процесса. При неблагоприятном течении острого огнестрельного остеомиелита резко ухудшается общее состояние, развивается сепсис, что вынуждает прибегнуть к ампутации конечности.

Если острый остеомиелит переходит в хроническую стадию, остаются свищи, больные с трудом, но все-таки могут пользоваться конечностью. Местные проявления воспаления выражены менее заметно. Однако как только временно закроются свищи и нарушится отток гнойного отделяемого, процесс обостряется, повышается температура и усиливаются боли. После спонтанного прорыва гноя наружу и отторжения секвестров воспаление стихает.

Клиника посттравматического  остеомиелита характеризуется хроническим течением с незначительным повышением температуры тела и умеренным лейкоцитозом. При адекватном  дренировании очага состояние больного  улучшается, температура тела снижается и нормализуются показатели периферической крови. Клиническое течение послеоперационного остеомиелита, развившегося после остеосинтеза, обычно не сопровождается тяжелым общим состоянием. В области послеоперационной раны выявляются воспалительные инфильтрации тканей, ограниченный некроз кожи. В течение 10—15 дней после операции общая температура тела не нормализуется, отмечаются увеличение скорости оседания эритроцитов и лейкоцитоз. В более поздний период происходит отторжение некротизировавшихся тканей, образуются свищи, а рентгенологически можно выявить участки остеонекроза — секвестры.

Осложнения. Хронические, упорно протекающие формы остеомиелита могут осложняться амилоидозом. Нередко в местах отторжения некротизировавшихся участков (секвестрация) нарушается прочность кости, возникают патологические переломы. Описаны случаи злокачественного перерождения тканей при длительно существующих свищах.

Профилактика. Мероприятия, направленные на предупреждение остеомиелита, аналогичны мероприятиям по предупреждению гнойных осложнений при лечении переломов костей. При огнестрельных и открытых переломах костей неогнестрельного происхождения показаны ранняя и радикальная хирургическая обработка ран, антибиотики и иммобилизация конечности. Профилактика послеоперационного остеомиелита при лечении переломов костей основана на строгих показаниях к оперативным вмешательствам. К ним прибегают только при отсутствии опасности нагноения, некроза кожи и вторичного инфицирования раны. Не менее важно соблюдать принцип создания контакта, точной адаптации и надежного обездвиживания отломков костей. Операцию делают исключительно с помощью инструментов.  Гемостаз выполняют с помощью электрокоагуляции. Раны после операции зашивают без натяжения; с этой целью накладывают редкие швы и наносят послабляющие разрезы. После операции в течение 24—48 ч осуществляют активный дренаж раны.