Ошибки и осложнения при лечении пострадавших с переломами костей и повреждениями суставов, страница 4

3.Коррекция деформации.

4.Стабильно-функциональный остеосинтез.

5.Предупреждение или ликвидация инфекции.

6.Закрытие костно-мышечной раны.

7.Ликвидация или компенсация укорочения конечности.

При гиперваскулярных ложных суставах межотломковые рубцовые ткани имеют достаточное кровоснабжение и способность к репаративной регенерации. Поэтому оперативное вмешательство должно быть направлено на устранение подвижности отломков, что может быть достигнуто выполнением стабильного остеосинтеза без разъединения отломков и без иссечения межотломковых тканей.

При нефиксированной деформации или без нее в случаях, когда нет противопоказаний к внутреннему остеосинтезу, основным способом является компрессионный внутренний остеосинтез пластинами. Доступ к кости выполняют на ограниченном участке, готовят ложе для пластины так называемым приемом декортикации, т.е. остеотомом снимают небольшой участок кортикальной пластинки и костной мозоли, не отделяя костные отломки от мягких тканей. При постановке пластины проводят одномоментную компрессию с использованием специального устройства – контрактора. Разработанные на кафедре (профессор С.С. Ткаченко) пластины для лечения ложных суставов имеют продольные пазы для винтов или специальные эластические свойства, позволяющие взаимное сдавление костных отломков при опоре на ногу и ходьбе, т.е. динамическую компрессию.  

При фиксированных деформациях, т.е. когда одномоментно нет возможности исправить положение отломков, или при наличии противопоказаний к внутреннему остеосинтезу больным проводят «закрытый» дистракционно-компрессионный чрескостный остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации. Первым этапом выполняют постепенную коррекцию деформации путем дистракции в щарнирном аппарате с воздействием на область ложного сустава с темпом дистракции 1мм в сутки. А затем выполняют компрессию между отломками в продольном (осевом) направлении или встречно-боковую в зависимости от конфигурации плоскости перелома. Фиксация в аппарате, как правило, сопровождается функциональной нагрузкой (ходьбой), которая стимулирует кровообращение в конечности и остеогенез.

При гиповаскулярных ложных суставах межотломковая фиброзная ткань бедна сосудами и не имеет достаточных потенциальных возможностей для остеогенеза. Поэтому необходимым условием для сращения данных типов ложных суставов является непосредственное соединение костных отломков друг с другом, чтобы дать возможность прорастания сосудов эндоста из одного отломка в другой. Если позволяет состояние мягких тканей, то проводят обнажение концов костных отломков, вскрывают костно-мозговые каналы и адаптируют отломки, сопоставляя их раневыми поверхностями. При недостатке костного вещества прибегают к костной пластике, применяя губчатые костные трансплантаты, преимущественно аутогенного происхождения. Остеосинтез должен быть стабильно-функциональным и компрессионным. Данные условия могут обеспечить прочные пластины.

В сложных случаях выручает чрескостный остеосинтез, который может быть выполнен, как закрыто, так и открыто, т.е. после обработки концов костных отломков и внедрения одного в другой (так называемый открытый погружной чрескостный остеосинтез). Репозиционные свойства аппарата Илизарова позволяют нередко добиваться необходимого контакта между отломками без их обнажения. Приводим несколько клинических примеров.

Вопрос 2. Контрактуры и анкилозы.

Контрактурой называют ограничение нормальной пассивной подвижности в суставе. Термин "контрактура" происходит от латинского слова contraho – стягиваю. Естественно, что ограничение пассивной подвижности в суставе сопровождается ограничением и активных движений в нем. В зависимости от ограничения тех или иных движений различают контрактуры сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, супинационные, пронационные и комбинированные. Вид контрактуры носит название по возможному свободному направлению движения в суставе. Так, при сгибательной контрактуре возможно сгибание, но невозможно разгибание.