Ошибки и осложнения при лечении пострадавших с переломами костей и повреждениями суставов, страница 7

В этих целях применяют операции:

-  артродез – для превращения фиброзного анкилоза в костный;

-  корригирующие остеотомии;

-  несвободная костная пластика по Илизарову;

-  артропластика (эндопротезирование).

Вопрос 3. Посттравматический остеомиелит.

Остеомиелитом называют гнойное воспаление костного мозга и кости, сопровождающееся вовлечением в процесс надкостницы, а также окружающих мягких тканей. Воспалительный процесс локализуется в сосудисто-соединительнотканном аппарате кости. Костное вещество подвергается некрозу и резорбции.

Классификация.

а) посттравматический; б) огнестрельный; в) послеоперационный.

Название «послеоперационный остеомиелит» впервые ввел С.С. Гирголав в 1938 г. Этим термином обозначалось гнойное осложнение оперативных вмешательств на костях по поводу их заболеваний.

В зависимости от локализации поражения остеомиелиты бывают: эпифизарные, метафизарные, диафизарные и тотальные.

Перечисленные формы остеомиелита могут быть острыми и хроническими. К посттравматическому относят остеомиелит, развившийся после открытых переломов, к огнестрельному — после различного вида ранений и к послеоперационному — остеомиелит, возникающий после оперативных вмешательств.

Этиология и патогенез. Остеомиелит травматического происхождения является вторичным и развивается как осложнение травмы. Причиной развития остеомиелита всегда является патогенное действие микробного начала (ассоциации микробов — золотистый стафилококк, протей, кишечная палочка, клебсиеллы, псевдомонас, анаэробы и др.). Однако в развитии воспалительного процесса имеют большое значение сенсибилизирующие факторы, авитаминозы, охлаждение, травма, приводящие к ослаблению механизмов естественного иммунитета. Развитию инфекционного процесса также способствуют нарушения периферического кровотока, обусловленные разрушением тканей. Это ведет к недостаточному питанию и ухудшению клеточного обмена. Ошибки, допускаемые во время операции, способствуют развитию инфекции. К ним относятся грубое обращение с тканями, длительные сроки оперативных вмешательств, оставление в ране инородных тел, нерадикальная хирургическая обработка, неадекватное дренирование, отсутствие иммобилизации и многие другие причины.

Патологическая анатомия. Начальная морфологическая картина соответствует таковой при гнойной ране. Картина хронического нагноения, отторжение некротизированных тканей, наличие секвестральной коробки с секвестрами, свищевых ходов, возможное вторичное вовлечение в гнойный процесс костномозговой полости составляют патологоанатомическую сущность развившегося остеомиелитического процесса вне зависимости от того, наступило сращение перелома или нет. Проведенные в клинике гистологические, гистохимические и нейроморфологические исследования тканей больных хроническим посттравматическим остеомиелитом подтверждают выраженные воспалительные и дистрофические изменения в них. 

В основе огнестрельного остеомиелитического процесса лежит некроз кости и мягких тканей, наступающий в результате ранения (И. В. Давыдовский, А. В. Смольянников, А. А. Авцын, Т. Я. Арьев, Г. Д. Никитин). Чем обширнее разрушение тканей, тем более благоприятные условия создаются для развития остеомиелитического процесса. Микробное загрязнение раны — не главное в развитии остеомиелита. Основным является тяжелое повреждение тканей не только в области прохождения ранящего снаряда (раневой канал, зона некроза), но и далеко за его пределами (зона молекулярного сотрясения).

При огнестрельном остеомиелите костная мозоль, образующая секвестральную коробку, в основном повторяет раневой канал с костными осколками и инородными телами. Огнестрельный остеомиелит развивается в ранах с обширными участками некроза кости, мягких тканей и значительным микробным загрязнением. В остеомиелитическом очаге, изолированном грануляциями, располагаются костные осколки, концы отломков, омертвевшие ткани, инородные тела. В дальнейшем происходит очищение раны от мертвых тканей, а омертвевшая костная ткань секвестрируется. Только после отторжения секвестров и их удаления нагноительный процесс может прекратиться.