Источником информации для оценки является “Карточка-эпикриз страхового случая госпитализации” (см. Приложение № 4). “Карточка-эпикриз” заполняется лечащим врачом одновременно с другими выписными документами (статистической картой выбывшего из стационара, выписным экпикризом) и заверяется заведующим отделением, который обязан контролировать полноту заполнения и достоверность данных “карточки”. Кроме того. выборочный контроль должен осуществляться также заместителем главного врача по экспертизе (по медчасти) при регулярной проверке медицинской документации отделения стационара.
С целью сокращения затрат времени на заполнение “карточки” в графах “результат” и “лечебно-диагностический процесс” можно не указывать наименование признаков результативности и отдельных мероприятий, а лишь отмечать их номера соответственно стандарту по данной ДСГ. При этом врач должен иметь на рабочем месте полный набор согласованных со страховщиком стандартов медицинской помощи по профилю отделения.
Заполненные “карточки” передаются в экономическую службу больницы, где регистрируются и учитываются. В страховую медицинскую организацию они должны передаваться в предусмотренном договором и соглашением порядке (ежедневно, еженедельно или в иные согласованные сроки). По существу, “карточка-эпикриз” заменяет собой счет на оплату медицинской услуги.
Страховщик производит оценку качества медицинской услуги по трем критериям соответствии с описанной выше методикой. Как уже отмечалось, процедура оценки может осуществляться автоматизированным (компьютерным) или безмашинным способом. В итоге, определяется сумма к оплате и оформляется платежный документ. Платежи могут производиться по каждому случаю в отдельности, либо (что предпочтительнее) - по списку-реестру случаев за определенный период времени, в этом случае сводный платежный документ должен содержать перечень кодов (номеров) оплачиваемых случаев и сумму к оплате по каждому из них.
Приложение № 2.
СОГЛАШЕНИЕ
о порядке оценки качества и оплаты медицинских услуг г. ________________________ “____”_____________199__г.
Настоящее Соглашение является неотъемлемой частью Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию №____ от ”___”______________199__г. (далее - “Договор”), заключенному между: _______________________________________________________________(“Страховщиком”) и _____________________________________________________________(“Учреждением”).
В дополнение к изложенному в Договоре, стороны пришли к соглашению о нижеследующем.
1. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в РФ”, размер оплаты медицинских услуг Страховщиком (полнота возмещения затрат Учреждению) ставятся в зависимость от соблюдения Учреждение условий Договора. в частности. п.2.1. (обязанность обеспечивать соответствие оказываемой лечебно-профилактической помощи установленным профессиональным стандартам).
2. Размер оплаты каждой медицинской услуги определяется соблюдением при оказании медпомощи Учреждением:
а) Стандарта результативности медпомощи.
б) Стандарта затрат (нормативных сроков лечения).
в) Стандарта лечебно-диагностического процесса.
3. В зависимости от соответствия фактической медицинской помощи указанным в п. 2. стандартам, устанавливаются следующие виды оплаты:
3.1. Поощрительная (с превышением над фактическими издержками) - в случае эффективной (результативной) медицинской помощи при соблюдении нормативных сроков и стандартов диагностики.
3.2. Полное возмещение издержек - в случаях:
а. Эффективной (результативной) помощи при соблюдении нормативных сроков, но при нарушении стандартов диагностики.
б. Эффективной (результативной) помощи при превышении нормативных сроков, соблюдении стандартов диагностики и лечения и отсутствии дефектов медпомощи.
в. Неэффективной помощи, исход которой определяется в пределах нормативных сроков при солюдении стандартов диагностики и лечения и отсутствии дефектов медпомощи.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.