Естественный алгоритм оценки качества и определения оплаты стационарных медицинских услуг, страница 4

При оценке медпомощи сначала необходимо сопоставить результаты лечения (т. е.  состояние здоровья пациента на момент выбытия) со стандартом результативности. Затем - фактические затраты на лечение (его продолжительность) - со стандартом затрат. И, наконец, - реальное содержание лечебно-диагностического процесса по составу и срокам выполнения основных мероприятий - со стандартом этого процесса. Итоговая оценка качества медицинской услуги будет определяться сочетанием трех однозначных (“да” или “нет”, “+” или “-”) - ответов на последовательные вопросы о ее соответствии каждому из трех указанных стандартов.

Таким образом, всего возможно 8 вариантов итоговой оценки.

1 вариант:

Пример 1: Больной пневмонией (нормативный срок лечения 16 дней, нормативная стоимость услуги в рассчете на один день - 320 руб.) выписывается на 12-й день с объективной картиной выздоровления. Пациенту проведены все необходимые диагностические исследования, диагноз подтвержден.

Данная медицинская услуга должна быть оплачена по ее нормативной стоимости, несмотря на то, что фактические затраты больницы были ниже нормативных.

К оплате: 320 * 16 = 5120 руб.

Такое сочетание оценок (+,+,+) - это единственный из 8 вариантов итоговой оценки, приносящий медицинскому учреждению прибыль (превышение оплаты над издержками). Тем самым стимулируется высокая результативность и рациональность (интенсивность) медицинской помощи.

В данном случае, когда получен своевременный и позитивный результат лечения, для оценки не имеет значения, с помощью каких методов он достигнут. Поэтому нет необходимости оценивать соответствие лечения перечню “обязательных” лечебных мероприятий (“обязательность” их условна: врач имеет право на творчество, на применение собственных методов лечения, если при этом он добивается положительных результатов !). Здесь нужно оценить лишь выполнение необходимых, предусмотренных стандартом, контрольных диагностических исследований. Это необходимо для того, чтобы обеспечить возможность верификации диагноза, возможность убедиться в правильной классификации случая по диагностически связанным группам. Ведь если пациенту (преднамеренно или нет) был установлен более “тяжелый” диагноз, чем есть на самом деле, то и оценка будет производиться по более “затратным” стандартам. Тогда, по меркам этих стандартов, достигнуть хорошего и своевременного результата значительно проще. но, разумеется, оценка качества медпомощи и соответствующая оплата не будут “честно заработанными”. Контроль обоснованности диагностики - одна из основных задач экспертной оценки (см. стр. 21).

2 вариант:

Пример 2: Больной калькулезным холециститом (нормативный срок лечения 12 дней, нормативная стоимость услуги в расчете на один день - 380 руб.) своевременно прооперирован в хирургическом отделении. Однако, из-за атипичного течения послеоперационного периода, вялого заживления послеоперационной раны выписан лишь на 18-й день, в состоянии, полностью соответствующем стандарту результативности. В процессе лечения никаких отступлений от стандартов и никаких дефектов медпомощи не отмечено.

Медицинская услуга должна быть оплачена по фактическим затратам, полностью, несмотря на то, что оплата будет превышать нормативную цену услуги. Сверхнормативные затраты в данном случае должны быть должны быть признаны обоснованными, произведенными в интересах пациента. Учреждение не должно быть за это ущемлено неполным возмещением издержек.

К оплате: 380 * 18 = 6840 руб.

3 вариант: