Ситуация. когда медицинское учреждение не может по объективным причинам выполнить установленные стандарты лечебно-диагностического процесса (отсутствие медикаментов, выход из строя оборудования и т. д.), должна быть предусмотрена договором со страховой медицинской организацией (см. пп. 2.3 - 2.5 типового договора, утвержденного приказом Минздрава РФ № 93 от 20.03.1992).
В том случае, когда в ходе стационарного лечения пациенту изменялся основной диагноз и, соответственно, ДСГ, оценка должна осуществляться по стандартам ДГ окончательного диагноза с учетом всего срока пребывания в стационаре и всех назначений. сделанных как до , так и после перемены диагноза, Если изменение диагноза связано с первичной диагностической ошибкой. которая повлекла за собой противопоказанные (по истинному заболеванию) лечебные мероприятия, то это должно регистрироваться как дефект медицинской помощи.
В случае перевода пациента в другое медицинское учреждение, оценка производится в обычном порядке. как по законченному случаю, исход которого не соответствует стандарту результативности. Если при этом нарушения процесса лечения и дефекты медпомощи отсутствуют - производится оплата фактических затрат или нормативной стоимости. При наличии нарушений или дефектов оплата не производится.
Аналогично оценивается медицинская помощь при преждевременной выписке по настоянию пациента.
5. УСЛОВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ
Для эффективного применения данной методики необходимо соблюдение ряда условий:
¨ Использование научно-обоснованных группировок случаев медпомощи (ДСГ) и стандартов медицинской помощи.
Медицинское учреждение должно иметь полный набор согласованных со страховщиком стандартов по всем медицинским услугам, оказание которых ему разрешено при аккредитации. (Очевидно. “минимальные” оценочные стандарты медпомощи, так же как и группировка ДСГ, должны быть едиными. разработанными в централизованном порядке, ведь они должны отражать общепринятую медицинскую доктрину. Не стандарты должны быть разными в зависимости от уровня лечпрофучреждения. а перечень оказываемых услуг, состав пациентов по нозологиям должен различаться в зависимости от разных возможностей больницы, зафиксированных при аккредитации).
¨ Реальные цены медицинских услуг.
Стоимость услуг, используемая в расчетах с конкретными больницами, должна отражать реальные издержки, характерные для данного учреждения. Методика расчета стоимости одного дня лечения должна учитывать имеющиеся на практике различия в удельных (ежедневных) затратах при разных заболеваниях (ДСГ), даже в одном и том же больничном отделении. Цены должны учитывать это обстоятельство, чтобы не было “выгодных” и “невыгодных” для лечения ДСГ.
¨ Достоверная информация.
Сведения о результативности и содержании лечебно-диагностического процесса, передаваемые больницей страховщику в соответствии с договором между ними, должны быть абсолютно достоверными. Искажение этой информации должно пересекаться соответствующими санкциями.
Алгоритмический характер методики дает возможность компьютеризировать процедуру оценки качества медпомощи. Однако. она может осуществляться и в безмашинном варианте.
Изложенные принципы оценки качества и оплаты медицинских услуг полностью соответствуют законодательству России. Их применение во взаимоотношениях больницы со страховой медицинской организацией может быть юридически оформлено принятием специального “Соглашения о порядке оценки качества и оплаты медицинских услуг” (см. Приложение № 2), дополняющего договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по медицинскому страхованию. Принятие сторонами “Соглашения” должно быть оговорено в пункте “Особые условия” договора.
6. ОРГАНИЗАЦИЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.