Естественный алгоритм оценки качества и определения оплаты стационарных медицинских услуг

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОСТОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

,

ЕСТЕСТВЕННЫЙ АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА

И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОПЛАТЫ

СТАЦИОНАРНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Санкт-Петербург

Ростов-на-Дону

1998

В методических рекомендациях изложен алгоритм методики медико-экономической оценки качества медицинских услуг, названный как естественный алгоритм оценивания качества и определения объема оплаты стационарных медицинских услуг.

Предназначены для специалистов по экспертизе качества медицинской помощи и экономистов, работающих в субъектах системы обязательного медицинского страхования, для преподавателей медицинских ВУЗов.

Пособие подготовили:

- заместитель исполнительного директора РОФОМС, кандидат медицинских наук (разработка представленного алгоритма оценивания).

- кандидат медицинских наук (совместная разработка аспектов объекта и предмета оценивания качества медицинской помощи, формализация методики оценивания качества медицинских услуг и обоснование ее общих и частных формальных характеристик).

ã ,

Данные рекомендации как целиком, так и частями не могут быть тиражированы, копированы или опубликованы другим способом, без письменного разрешения авторов.

ЕСТЕСТВЕННЫЙ АЛГОРИТМ

ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Суть алгоритма оценки состоит в  следующем  (дается  версия, которая иллюстрируется в приложении №1).

По итогам  оказания  медицинской  помощи нужно прежде всего оценить ее результативность. Если состояние больного "на выходе" соответствует желаемому   положительному  исходу  -  "стандарту" результативности", необходимо определить,  рациональным ли путем достигнут этот  позитивный результат.  Благоприятный клинический результат может  быть  достигнут  как  досрочно,  так  и   позже нормативного срока.  Если  срок  не  превышен,  далее  требуется оценить лишь качество  диагностики.  При  полностью  выполненном диагностическом стандарте,  когда  есть  уверенность в том, что тяжесть случая  не   была   завышена,   оплата   услуги   должна соответствовать нормативной, полной ее стоимости, т.е. она может превышать фактические издержки больницы.  Но  при  невыполненном стандарте диагностики  оплату  производят  с учетом фактического пребывания больного, т.е. в пределах реально понесенных затрат.

Если же  при  благоприятном исходе фактическая длительность лечения превысила нормативную,  то  оценка  должна  зависеть  от того, оправдана ли с медицинских позиций эта задержка, повлекшая за собой сверхнормативные затраты. Если отклонения от стандартов диагностики и  лечения,  дефекты медицинской помощи отсутствуют, сверхнормативные затраты должны быть  признаны обоснованными, оплата услуги должна полностью возмещать эти  затраты: ее производят исходя из фактического (превышенного!) срока лечения. Но   при  обнаружении  отступления  от  стандартов  или  дефекта медицинской помощи оплату ограничивают  нормативной  стоимостью услуги, т.е. неполным возмещением издержек.

Когда состояние пациента на  момент  окончания  медицинской помощи не соответствует "стандарту результативности", это еще не означает, что  услуга  должна  остаться  неоплаченной.  Если   в подобном случае  были  своевременно и без дефектов выполнены все необходимые мероприятия, оплата должна    возместить все фактические затраты. Неблагоприятный исход в данном случае нужно признать следствием  не  зависящих  от  медицинского персонала факторов. Но  если  при негативном результате имеются какие-либо нарушения стандартов  процесса  медицинской   помощи, то все издержки должны  быть  отнесены на счет медицинского учреждения, оплата не производится.  Возможны и штрафные санкции по итогам дополнительной экспертной оценки.

Таким образом, оценка качества медицинской помощи формируется по "трехшаговому" алгоритму. Каждый шаг представляет собой оценку соответствия фактических и эталонных характеристик медицинской помощи. При этом для каждой диагностически связанной группы необходимы оценочные эталоны или стандарты,  результаты разработки которых под нашим руководством представлены в следующем разделе.

В целом алгоритм  представляется в виде графа состояний предметов оценивания.   А это значит, что граф может быть инверсным, т.е. в вершине графа может быть и другой признак из комплекса рассматриваемых. Инверсия графа представлена ниже.

АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Модификация изложенной выше методологии и алгоритма  оценки качества медицинской помощи проявилась в следующих моделях.

На основе маркетинговой методологии построена матрица стратегических решений на осуществление проплат за медицинскую помощь с учетом ее качества.

Как известно, стратегическая матрица в маркетинге - это табличное или  графическое представление "в  двух  измерениях" результатов принятого   решения   по системе в результате воздействия на нее двух факторов любой природы.  Выраженность факторов или их уровни могут быть оценены с помощью различных шкал и представлены в виде индексов.