Язвы и неварикозные кровотечения

По мере возможности, следуя подходам практической медицины, важнейшими показателями, характеризующими эффективность лечебных мероприятий, являются относительное снижение риска (ОСР), абсолютное снижение риска (АСР), количество нуждающихся в лечении (КНЛ). Последний показатель – оценка числа пациентов, которые будут нуждаться в лечении для достижения желаемого результата, иначе не достижимого, и рассчитывается по первым двум показателям.

Эпидемиология

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ остаётся частым показанием для госпитализации, потребляющим значительное количество медицинских ресурсов, и такой диагноз ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью. Были опубликованы четыре современных исследования (Таб. 1) [1 – 4]. Эти исследования различны по своим методам, определениям и использованным внутренним критериям, также, как и по распространённости в странах и регионах, где они проводились. Заболеваемость варьировала от 67 [4] до 172 [2] на 100000 населения в год. Заболеваемость в Шотладии оказалась наивысшей, намного больше таковой в Великобритании, что частично может объясняться более низким уровнем жизни и повышенной инфицированностью H. pylori в этом регионе [2]. В этих исследованиях возраст ассоциировался с повышенной заболеваемостью и частой смертностью от ЖКК. Для возраста 75 и более заболеваемость была в 20 раз выше, чем у 30-летних и моложе [1], и уровень летальных случаев был 4,5 при 95% допустимом расхождении (ДР) от 2 до 10 [2].

Уровень рецидивов составил от 11% [3] до 16.4% [4], хотя эти показатели сложно сравнивать из-за различного определения рецидива и различных методов лечения, применявшихся при первичном гемостазе. Общий уровень летальности составил от 2.3% [3] до 13,9% [4], причём уровень летальности при язвенных кровотечениях был примерно одинаковым в трёх из четырёх исследованиях: 11,5% [2], 12% [1], 15% [4]. Только в одном из исследований описывалась смертность относительно всего населения, что отражает наиболее приоритетные направления расходования ресурсов – это исследование Блэчфорда и др., в котором уровень смертности составил 14 на 100000 в год [2].

Влияет ли специальность врача, госпитализирующего больного с ЖКК на стоимость лечения? Для исследования этого вопроса Куирк и др. исследовали истории болезни 124 больных, госпитализированных в крупную городскую больницу, в которой отсутствовал установленный алгоритм обследования и лечения пациентов с ЖКК, в результате чего больного мог принимать врач любой специальности [5]. Больные распределились следующим образом: 97 в два терапевтических отделения, 16 в два хирургических отделения и 11 в специализированное гастроэнтерологическое отделение. Пациенты разделялись по тяжести заболевания с помощью стандартной системы оценки. 88% больных подвергались эндоскопическому исследованию, из группы не подвергавшихся эндоскопии 3 были в хирургии и 17 в терапии. Принимая во внимание уровень риска, у пациентов, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение отмечалось значительное сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения, по сравнению с остальными группами. При анализе выяснилось, что уменьшение сроков госпитализации достигалось, в основном, благодаря уменьшению временного интервала между проведением ФГДС и выпиской. Ретроспективный анализ этого исследования показывает, что неравномерное распределение пациентов по группам и недостаток информации о лечебной тактике в этих группах являются недостатками этого исследования. Несмотря на это, можно сделать вывод, что специалисты-гастроэнтерологи  имеют лучшие показатели «стоимость-эффективность», чем обычные врачи, при лечении больных с ЖКК, что предполагает необходимость пересмотра традиционной тактики ограниченного доступа больных к специалистам.

Факторы риска