Язвы и неварикозные кровотечения, страница 3

В ретроспективном исследовании патологоанатомическое исследование у 110 пациентов –с субтотальной гастрэктомией по поводу язвенных кровотечений сравнивалось с данными эндоскопических картин для изучения зависимости риска рецидива от окраски сосуда [21]. Признаки кровотечения классифицировались по модифицированной классификации Форреста, в которой тип IIа разделён на IIav+  (18 больных) – если сторожевой тромб на «жемчужном» сосуде и IIav- (13) – при отсутствии такого признака. Наличие сосуда жемчужного цвета коррелирует с более выраженной эрозией сосуда или более частым выступанием сосуда из дна язвы в сравнении с IIav- (84.6% против 25%). Ретроспективный характер исследования и дефекты, связанные с изучением эндоскопических описаний, а не реальных кровоточащих язв, являются недостатками этого исследования. Несмотря на это, вышеуказанное предполагает, что обнаружение подобного признака в дне язвы означает высокий риск рецидива и требует более активной эндоскопической тактики.

Большинство кровоточащих язв имеют сосуды менее 1 мм в диаметре, но при патологоанатомическом исследовании язв обнаруживались сосуды до 3,45 мм [22]. Эффективность гемостатической терапии при наличии крупных сосудов неизвестна. Недавнее исследование на животных оценивало инъекционные, термические и механические методы эндоскопического гемостаза по их способности достигать гемостаза на брыжеечных сосудах собаки [23]. Эндоскопические инъекции, клипирование, лигирование оказались наименее эффективными методами, поскольку провальной оказалась провальной попытка гемостаза на сосудах 1 мм и менее. Одиночная эластическая петля обеспечивала гемостаз на 1 – 2 мм, но была неудачна в 70% при 3 – мм сосудах. Подобный результат продемонстрировала и биполярная диатермия. Сшивающий аппарат был эффективен при 3 мм и в 80% при 4 мм; при 5 – мм сосудах попытки были безуспешными. Эндопетли оказались самыми эффективными, достигая полного гемостаза при 5 – мм сосудах и более.

Способы прогноза при ЖКК

Общей тенденцией в современных исследованиях является поиск факторов, способных предопределять рецидивы кровотечений, с целью выявить пациентов с малой вероятностью осложнений, которые, вследствие этого, могут в ранние сроки переводиться на амбулаторное лечение. Как пример таких исследований, Лонгстрет и Фейтельберг отобрали 176 больных для амбулаторного лечения, руководствуясь абсолютными эндоскопическими и относительными клиническими критериями [24]. Эндоскопические критерии исключали пациентов с неустойчивым гемостазом (струйное кровотечение, видимый сосуд или тромб) и варикозной болезнью из группы амбулаторной помощи. Возможность адекватного ухода на дому была одним из относительных показаний к включению в группу, среди иных общих критериев (нет общего ослабления больного, ортостатических коллапсов, тяжёлых заболеваний печени, тяжёлых сопутствующих заболеваний, применения антикоагулянтной терапии и коагулопатий, уровень гемоглобина не менее 80 г/л, отсутствие свежей рвоты кровью и мелены). 54% пациентов были моложе 60 лет и 44% подверглись эндоскопическому обследованию более, чем через 48 часов после начала кровотечения. При эндоскопии язвы, эрозии и синдром Маллори-Вейсса составили 95% находок. Интересно, что несмотря на то, что 25% больных имели серьёзные сопутствующие заболевания и у 14% наблюдался ортостатический коллапс, наблюдался только 1 случай из 16 (в течение 10,8 месяцев).

В другом исследовании шкала оценки включала 4 пункта: давность кровотечения, показатели гемодинамики, сопутствующие заболевания, эндоскопическая картина; она применялась с целью определения сроков госпитализации и их возможного укорочения у пациентов с ЖКК с малой вероятностью рецидива [25]. При этом снижение риска достигалось применением интенсивной эндоскопической терапии, причём кровотечения онкологической и варикозной природы не учитывались. Отмечалось 0,6% осложнений. Были выделены 2 группы пациентов, контроль за первой группой осуществлялся в течение месяца, когда больные интенсивно наблюдались с целью ранней выписки, вторая группа, не наблюдавшаяся активно, была контрольной.