Язвы и неварикозные кровотечения, страница 4

На протяжении месяцев наблюдения, длительность госпитализации составляла 2,9 дня в сравнении с 4,6 днями в контрольной группе. Таким образом, несмотря на 70% подчинение рекомендациям, треть врачей продолжают игнорировать их. При анализе выявляется, что наиболее важным фактором, определяющим краткость госпитализации, было использование эндоскопии в ранние сроки.

Таблица 3 выделяет некоторые характеристики прогностических систем с иной шкалой оценки, Национальной Британской Оценкой (НБО), опубликованные Рокаллом и др. [26] и описанные в предыдущей статье в Эндоскопии [27]. Особенность этих систем – необходимость использования эндоскопии в ранние сроки – первые 24 – 48 часов. Имеются некоторые несоответствия в распределении эндоскопических картин в этих системах. Малейшие нарушения, такие, как ранимость слизистой, по-видимому включались в признаки кровотечения в исследовании Хэя и др. С другой стороны, шкала риска НБО учитывает следы крови в желудке, хотя их прогностическая ценность не определена точно и они не включены в общепризнанную классификацию признаков кровотечения. Ретроспективное исследование, оценивавшее значимость наличия следов крови в дне желудка у больных с ЖКК, выявило уровень рецидивов более 50% и смертности значительно большей, чем у контрольной группы больных, у которых не наблюдалась кровь в этой анатомической локализации [28]. 62% эндоскопических находок относились к портальной гипертензии, что объясняет высокий уровень смертности.

Практическое исследование Хэя и др. относит снижение риска к эффективному эндоскопическому гемостазу, хотя эта «эффективность» не абсолютна. Это может быть довольно опасно, так как высокий риск рецидива может сохраняться у некоторых пациентов несмотря на хороший эффект эндоскопической терапии. Другим недостатком этой системы является использование объёмной формулы для вычисления гемодинамических показателей с учётом веса, что требует компьютерной поддержки. В противоположность этому, шкала Рокалла и др. использует простые гемодинамические параметры, которые могут быть обработаны сразу у постели больного.

Госпитальные кровотечения учитывались только в исследовании Хэя и др. [25]. Прогностическое влияние этого типа кровотечений на смертность демонстрировалась в предшествовавших исследованиях, также, как и в двух недавних исследованиях, в которых внутрибольничные кровотечения вели к смертности от 34% до 42%, в сравнении с соответственно 3% и 6.7% у пациентов, госпитализированных с неварикозными кровотечениями [2, 29]. При анализе оказалось, что чаще всего внутрибольничные кровотечения возникали у больных, госпитализированных в палаты интенсивной терапии и получавших ИВЛ [29].

Распознавание и точная классификация признаков кровотечения являются важными моментами в лечении больных с ЖКК, так как чёткая интерпретация ведёт к раннему эндоскопическому лечению и улучшает исход. Однако, крупные недостатки присутствуют при определении признаков кровотечения, особенно неоднозначное классифицирование этих признаков в разных исследованиях. 2 недавних исследования оценивали особенности определения признаков кровотечения среди 9 эндоскопистов из одного госпиталя [30] и среди 14 международных экспертов-эндоскопистов [31]. Оба исследования использовали оценку каппа, при которой измеряется относительное наличие согласия и варьирует от 0 (отсутствие согласия) до 1 (полное согласие). Общность мнения считалось недостаточным при каппа < 0.4, приемлемым от 0.4 до 0.75, полным – более 0.75. Несмотря на различия в методологии между этими статьями, результаты оказались сходными, подтверждая различную интерпретацию эндоскопической картины. Общность мнения не достигалась при оценке видимых сосудов, сгустков и гематина. Среди экспертов общее мнение было недостаточным в одной трети случаев, общий же показатель был приемлемым (0.426) [31]. Полное согласие достигалось при наличии чистых язв в одном исследовании [30], во втором такового не наблюдалось [31].