Будущее эндоскопии при неварикозных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, страница 7

Ли с соавт. [10а] представили предварительные результаты выборочного исследования экстренной ФГС у пациентов с ЖКК. Контрольная группа состояла из пациентов, поступавших в реанимационные отделения, палаты интенсивной терапии или в обычные палаты в зависимости от общепринятых клинических критериев и подвергавшихся ФГС избирательно, обычно в течение первых 24 часов. Исследуемая («эндоскопическая») группа госпитализировалась на основании эндоскопической картины и клиники; стабильные пациенты с отсутствием эндоскопических признаков кровотечения выписывались, те, у кого выявлялись признаки недавнего кровотечения, поступали в реанимационные отделения или в палаты интенсивной терапии, остальные – в обычные палаты. 72 из общего числа 3226 больных, поступивших в приёмное отделение  за 3 месяца с диагнозом ЖКК, подверглись оценке; у 32 больных имелись один или более критериев исключения (варикозно расширенные вены, коагулопатия, нестабильность гемодинамики, сопутствующая патология, тяжесть которой требовала интенсивной терапии, несогласие больного), 40 больных вошли в исследование. Основные демографические и клинические характеристики в двух группах были сходными.

Данные экстренной ФГС изменили тактику ведения у 75% из 20 больных «эндоскопической» группы: 10 были выписаны из приёмного отделения (восемь предполагалось госпитализировать в обычные палаты, по одному – в реанимацию и палату интенсивной терапии), у троих интенсивность лечения была снижена (палата интенсивной терапии вместо реанимации, обычная палата вместо палаты интенсивной терапии) и у двоих таковая была повышена (реанимация вместо палаты интенсивной терапии, палата интенсивной терапии вместо обычной палаты). Клинические результаты в течение 30 дней, включая рецидивы кровотечения (0 против 1), потребность в повторной ФГС (0 против 1) и хирургическом лечении (0 против 1), летальный исход (0 против 1), непланировавшиеся госпитализации (1 против0) и визиты врача (2 и 2) не различались значительно между «эндоскопической» и контрольной группами. Эти предварительные результаты предполагают, что использование предварительной экстренной эндоскопии приведёт к снижению числа госпитализаций пациентов с ЖКК.

Риск повторного кровотечения

Большая часть осложнений и летальных исходов, возникающих у пациентов с ЖКК, появляется у тех, у кого отмечается продолжающееся или повторное кровотечение. Прогностические факторы в плане повторных кровотечений были описаны в нескольких исследованиях, итог которых был прекрасно подведён Ван де Миеропом и Флейшнером [29]. В 14 исследованиях, охваченных ими, шок при поступлении и признаки недавнего кровотечения при эндоскопическом обследовании были двумя наиболее существенными отдельными факторами риска рецидива кровотечений. Также, сам рецидив кровотечения, как и ожидалось, был наиболее существенным фактором риска летального исхода. Таким образом, эндоскопические и клинические критерии, определяющие вероятность рецидива кровотечения без эндоскопического гемостаза, достаточно ясны; факторы же прогноза успешности эндоскопического гемостаза описываются ниже.

Брюлле с соавт. [1] исследовали факторы, возможно влияющие на исход инъекционного гемостаза (адреналин + полидоканол) у пациентов с продолжающимся кровотечением или видимым сосудом в язве ДПК. У 17 из 106 больных были рецидивы. При мультивариантном анализе выяснилось, что единственными факторами, способными предсказать неудачу эндоскопического гемостаза, были размер язвы более 2 см и наличие той или иной степени шока при поступлении.