Эти три исследования поддерживают точку зрения, согласно которой, используя отдельные клинико-лабораторные показатели, мы склонны заблуждаться при определении тактики, что небезопасно при установленной относительно низкой чувствительности, но высокой специфичности этого типа показателей. Сочетание же с эндоскопической картиной безусловно увеличивает чувствительность прогностическую модель и, таким образом, обеспечивает более конкретную схему лечения больного и более эффективный расход средств.
Предыдущие исследования делали попытки просчитать и использовать различные широко используемые параметры, как основу идентификации пациентов высокого риска, исключительно в порядке определения показаний к экстренной эндоскопии. Напротив, последующие исследования направлены на применение эндоскопических признаков в или без сочетания с клиническими параметрами в качестве факторов прогноза исхода.
Хсу с соавт. [8] провели проспективное исследование с целью предопределить остаточный риск рецидива кровотечения у пациентов с ЖКК. Прежде всего, в этом исследовании исследовалась роль эндоскопических признаков язв. Пациенты с сопутствующими заболеваниями, злокачественными новообразованиями, наличием в анамнезе приёма НПВП или алкоголизма исключались из исследования для минимизирования внешних влияний. Считая, априори, эти критерии удобными для вычленения значительной части лиц с ЖКК, в их исследуемой группе 404 (85%) из 475 больных были сочтены пригодными для исследования. Язвы были разделены на 6 категорий: (1) с чистым дном, (2) красные/чёрные пятна, (3) со сгустком, (4) некровоточащий видимый сосуд без применения эндоскопического гемостаза, (5) то же с применением эндоскопического гемостаза, (6) продолжающееся кровотечение. Они произвольно установили допустимый риск рецидива кровотечения после выписки, равный 3%. Число койко-дней, необходимое для уменьшения риска рецидива до допустимого уровня (3%) равнялось 0 для язв 1 категории и от 3 до 4 для всех остальных категорий. Все случаи рецидивов кровотечений с летальным исходом (п=4) возникали в течение 24 часов с момента поступления; два пациента 4-й категории и два 5-й. Данный отчёт доказывает, что при выявлении в ходе эндоскопического обследования в дне язвы чистого фибрина пациента вполне можно выписывать.
Лонгстрет и Фейтелберг [14] провели двойное исследование, предназначенное для оценки безопасности и эффективности амбулаторного ведения части пациентов с ЖКК. Вначале они провели ретроспективный анализ 4,5-летнего опыта ведения пациентов, которые после того, как подвергались ФГС, были отобраны для амбулаторного лечения (п=78 или 8,4% из 933 человек). Эти 78 пациентов были отобраны без предварительно созданных критериев и все пролечились без повторных обращений по поводу кровотечений. Затем, авторы создали алгоритмы отбора на амбулаторное лечение; абсолютными противопоказаниями являлись наличие эндоскопических признаков нестойкого гемостаза, варикозно расширенных вен или портальной гипертензии. Относительные противопоказания включали общую ослабленность, постоянные ортостатические явления, тяжёлые заболевания печени, тяжёлая сопутствующая патология, наличие рвоты кровью или мелены в день поступления, выраженная анемия (Hb 80 г/л и менее), отсутствие условий для ухода на дому. Клинико-лабораторные показания могли игнорироваться в зависимости от мнения врача, чьё слово оставалось последним. В проспективной части исследования оценке подвергались 145 больных, из которых 34 (24%) были отобраны для амбулаторного ведения. Все пациенты прошли хорошо при только одном повторном обращении по поводу ЖКК, что ниже 3%-го показателя, использовавшегося в предыдущем исследовании. Ни один из 34 больных не нуждался в гемотрансфузиях. Только 54 (38%) из 141 больного подверглись эндоскопическому обследованию до принятия решения на госпитализацию, остальные были госпитализированы уже на основании клиники. У 44 из этих 54 пациентов эндоскопических признаков нестойкого гемостаза выявлено не было, 25 из которых удовлетворили всем относительным клинико-лабораторным критериям для амбулаторного лечения. Несмотря на то, что остающиеся 19 не соответствовали всем критериям амбулаторного лечения, эндоскопическая картина позволила перенаправить на него 10 из 19 больных. Основываясь на этих данных, можно сказать, что клиническая картина зачастую преувеличивает серьёзность ситуации, и что эндоскопия является ценным добавлением к любым алгоритмам, так как позволяет большему числу пациентов избежать стационарного лечения.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.