Избирательные исследования необходимы для определения, существует или нет возможность реально предопределить, какая часть больных старшего возраста и с сопутствующими заболеваниями предрасположена к летальному исходу. Нуждаются ли эти пациенты в более интенсивных диагностических и лечебных мероприятиях с эндоскопической точки зрения? Будет ли наблюдаться адекватный ответ с их стороны на лечебные мероприятия, такой же, как и со стороны младших возрастных групп? Не связаны ли негативные исходы с тем, что общий лечебный процесс полностью устраняет кажущийся положительным начальный эффект эндоскопического гемостаза?
Циммерман с соавт. [35] попытались выделить прогностические факторы у пациентов старше 80, поступающих в стационар по поводу ЖКК. В проспективном исследовании, включавшем 115 возрастных пациентов, они выявили, что продолжающееся или повторное кровотечение было наиболее точным предсказателем летального исхода с регулируемым отклонением 35,9. Нестабильность гемодинамики при поступлении в меньшей степени предопределяла смерть, а сами по себе увеличение возраста и причина кровотечения статистической значимости не имели. Во втором исследовании, основанном на изучении историй болезней, Циммерман с соавт. [14] сравнили этих 115 пациентов с 527 больными в возрасте 60 – 69 лет, в поисках различных клинических признаков у особо старых. Они выяснили, что уровни продолжающегося и повторного кровотечений, а также потребности в экстренной операции в двух возрастных группах были одинаковыми, в отличие от уровня летальности, в возрастной группе старше 80 лет составившей 13%, в то время, как в более молодой группе - 6,1%. Схожесть интенсивности кровотечений в двух возрастных группах предполагает, что у более старых пациентов эффект эндоскопического гемостаза, вначале, равен таковому у более молодых пациентов, но благодаря наличию различных, связанных с возрастом факторов, у первых наблюдается значительно большая летальность.
В исследовании подобного же типа Циммерман с соавт. [33] сравнивали этиологию и прогноз при первичных и вторичных кровотечениях (т.е. больные, госпитализированные по иным, нежели ЖКК, причинам и у которых кровотечение развилось через 24 часа и позже после поступления). Они не выявили никакой значимой разницы между группами в отношении причин кровотечения. Сепсис и шок чаще отмечались при вторичных кровотечениях; рецидивы кровотечения были чаще в 2, а летальность – в 3 раза в этой группе пациентов. Эндоскопический гемостаз использовался более интенсивно при вторичных кровотечениях, но потребность в экстренной операции была равна в обеих группах, что предполагает равный, или даже больший эффект начального эндоскопического лечения. Эти исследования демонстрируют, что худшие исходы при вторичных кровотечениях были больше результатом наличия у таких больных сопутствующей патологии, чем меньшей эффективности эндоскопического гемостаза.
Таким образом, исходы ЖКК скорее больше зависят от ранее возникших некупируемых поражений систем органов у восьмидесятилетних и при госпитальных кровотечениях, чем от факторов, связанных с эндоскопией. Недавнее исследование [32] 150 последовательных госпитализаций по поводу ЖКК (средний возраст 57,9±12 лет) продемонстрировало, что зачастую единственными факторами, предопределявшими необходимость проведения экстренного эндоскопического исследования в течение 4 часов после поступления, наряду с данными анамнеза о наличии у больного варикозно расширенных вен, являлись кровь в желудочном аспирате, гипотензия, ортостатические явления, давность кровотечения, сопутствующая патология и потребность проведения инфузионной терапии. Мы предполагаем, что престарелые больные и пациенты с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями должны подвергаться экстренному эндоскопическому исследованию так же, как и больные с подозрением на варикозное расширение вен пищевода, поскольку они не имеют резервов и возможностей выдерживать значительное кровотечение.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.