Причину ЖКК не удалось выявить максимум в 25% случаев во всех предыдущих исследованиях на эту тему. Ухудшает ли неудача в поиске источника кровотечения исход заболевания? Фрибург с соавт. [30] предположили, что нет, основываясь на результатах лечения 226 (24%) из 951 больного с ЖКК, у которых источник кровотечения остался неясным. В их исследовании у пациентов с невыявленным источником были гораздо большие потребности в инфузионной терапии и выше уровень рецидивов, но ухудшения окончательных результатов не отмечалось. Они, однако, не разделяли больных по возрасту и все изучаемые пациенты имели ЖКК при поступлении. Исходы заболеваний могли больше различаться у старших возрастных групп и при госпитальных кровотечениях. Рокалл с соавт. [19] выявили, что отрицательная диагностика в трёх возрастных группах (<60=23%, 60-79=20%, >80=28%) была практически одинаковой по частоте. При детальном рассмотрении, смертность у пациентов старше 80 лет с невыясненным источником составила 29%, что стоит на втором месте после онкологической летальности (54%) и почти в два раза выше таковой при наличии язвенной болезни (16%). Таким образом, особенно важно выявлять источники кровотечений у престарелых и в перспективных исследованиях исключать факторы, мешающие нам это делать.
В целом, контролируемые клинические исследования, узко направленные на диагностические (ранняя, более тщательная ФГС?) и лечебные потребности (удлинение сроков нахождения в палатах интенсивной терапии, ранняя повторная ФГС?) в отобранных группах пациентов высокого риска необходимы для того, чтобы перевести имеющиеся перспективы эндоскопии в измеримые улучшения и исходы.
«Стоимость-эффективность»
При существующей схеме определения расходов делаются попытки определить способы лечения, наиболее удовлетворяющие показателю «стоимость-эффективность». Исследователи подвергают переоценке проверенные временем схемы лечения в попытке предоставить наиболее дешёвые альтернативы. Например, Геллер с соавт. [4] (обсуждение ниже) оценивает возможность экономить в национальном масштабе до $ 20 700 000 в год при снижении числа госпитализаций с ЖКК на 15%, с использованием распределения по уровню риска в зависимости от клинических данных. В то же время Лонгстрет и Фейтелберг [14] предвидят экономию $ 990 в день на каждый случай ЖКК, ведущийся амбулаторно. Учитывая высокую распространённость ЖКК в Западном мире (до 100´100 000 взрослых в год), подобные улучшения существующих практических алгоритмов не могут не порождать частичную экономию на каждом уровне медицинской помощи.
Гранлек с соавт. [5] провели проспективное исследование, призванное оценить и сравнить непосредственную стоимость лечения пациентов, госпитализированных по поводу артериального кровотечения язвенной природы и при первичной эндоскопии получавших лечение инъекционной терапией (ИТ), тепловым зондом (ТЗ), или подвергавшихся медикаментозно-хирургическому лечению (МХ). Все пациенты находились в палатах интенсивной терапии и имели показания для хирургического лечения. В этой изолированной группе они выявили, что непосредственная стоимость была значительно выше в МХ-группе, чем в ИТ или ТЗ-группах ($20 450 против $13 834 или $7316). Уровни повторных кровотечений и потребности в экстренной операции в МХ-группе были также значительно выше (повторные кровотечения 62% при 20% в ИТ-группе и 11% в ТЗ-группе). Общая стоимость и частота повторных кровотечений были незначительно выше в ИТ-группе по сравнению с ТЗ-группой.
Результаты этих исследований представляют собой так необходимые данные, помогающие оценивать стоимость тех или иных схем лечения, так что абсолютно ясно, что при проведении всех перспективных исследований лечения ЖКК акцентироваться на финансовом факторе также необходимо.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.