Желудочно-кишечные кровотечения в хирургии

Желудочно-кишечные кровотечения в хирургии

С. С. Сидни Чан, дмн

Лекарства не действуют, хирургия убивает почти столько же пациентов, сколько и спасает; а эндоскопия, ненадёжная методика с высоким уровнем рецидивов кровотечения, требующая высокого искусства, которое не всегда на должной высоте.

ПОЛ СУЭЙН, 1995⁵²

Д-р Суэйн может показаться нигилистом, но, несмотря на значительные достижения в лекарственной терапии, реанимации и эндоскопии, смертность от язвенных кровотечений не уменьшилась. Смертность от желудочно-кишечных кровотечений, в двух исследованиях, проведённых в 70-х годах была 10,8% ⁴⁸ и 8,9%³⁶. В 1993, в обширном исследовании, основанном на данных по населении Великобритании выявило смертность 11% у госпитализированных с ЖКК, возрастающую до тревожных 14%, если кровотечение начиналось уже в стационаре⁴².

Хирургическая помощь остаётся крайне важной в алгоритме ведения язвенных кровотечений. Это наиболее эффективный путь остановки кровотечения и последняя линия обороны перед тем, как больной истечёт кровью. Время и способ хирургического вмешательства при язвенном кровотечении длительное время были спорными. Принятие решения о операции остаётся, и пусть так и будет, скорее личным и интуитивным, чем основанным на научных доказательствах. По фармакологическому и эндоскопическому лечению язвенных кровотечений произведено немало исследований. По хирургическому лечению же имеется всего несколько выборочных исследований. Подобные исследования очень трудно проводить. Необходимо большое количество пациентов, а в мультицентровых исследованиях встречаются различия в хирургической технике, опыте и послеоперационном уходе. Такие исследования занимают по несколько лет. Тем не менее, результаты публикуются,  и ответы на вопросы, задававшиеся в начале этих исследований, могут быть найдены только в ходе новых. Лечебная эндоскопия и повторно возникший интерес к Helicobacter pylori полностью изменили подходы к лечению язвенных кровотечений. С тех пор данных по хирургическим вмешательствам при язвенных кровотечениях осталось очень мало. С уменьшением объёма операций при язвах стало маловероятно, что ответы на многие важные вопросы могут быть даны в ходе клинических исследований. Экстраполяция существующей информации, оценка конкретной ситуации и личное мнение скорее, чем результаты исследований, будут оказывать влияние на принятие решения о том, когда и как надо оперировать.

АНАТОМИЯ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЫ

Язвы кровоточат при эрозировании артерии в их дне³⁸. Суэйн с соавт.⁵¹ изучили 27 резецированных желудков у пациентов с видимым сосудом в дне язвы, которым операция требовалась для предотвращения рецидива кровотечения. Эрозированная артерия была выявлена у 26 (96%), в 17 случаях она была перекрыта сгустком. Реканализация тромба отмечалась в 7 случаях, что свидетельствует о том, что кровотечение было, остановилось, а затем возобновилось. Артерия располагалась субсерозно в 10 случаях. Внешний диаметр кровоточащей артерии достигал от 0,11 до 1,8 мм, 0,66 мм в среднем. 20 из 26 артерий были менее 1 мм. Бариевая ангиография проводилась на 13 образцах. Внутренний диаметр артерий составлял 0,38 мм, что совпадает с данными гистологии (0,3 мм). Исследовались только язвы желудка, так как язвы ДПК прошивались в сочетании с ваготомией, из-за чего биопсийного материала не было.

Помимо установления эндоскопической картины видимого сосуда(собственно и сгустка)¹⁹ на гистологическую основу, это исследование несёт несколько важных посланий клиницистам, лечащим больных с язвенными кровотечениями. В большинстве случаев эрозированная артерия была среднекалиберным сосудом из подслизистого сплетения. Даже из пациентов с кровотечением настолько сильным, что потребовавшим оперативного вмешательства, только у 1/3 сосуд располагался субсерозно. Классическое описание язв малой кривизны, эрозирующих левую желудочную артерию (или язв задней стенки ДПК – гастродуоденальную артенрию) к счастью встречается довольно редко. Диаметр эрозированного сосуда определяет массивность кровотечения, и небольшое увеличение диаметра значительно увеличивает интенсивность кровотечения, т.к. она относится к диаметру 4:1. Вероятность рецидива также можно соотнести с размером эрозированного сосуда. В исследовании Суэйна только 5 сосудов из 20 были более 1 мм в диаметре. В лабораторных испытаниях эндоскопические устройства, такие, как лазер и электрокоагуляция, могут коагулировать сосуды до 1 мм. Теоретически, большинство язвенных кровотечений находятся в пределах возможностей эндоскопического гемостаза. В более редких случаях, например при эрозировании упомянутых выше артерий, эндоскопический гемостаз обречён на провал.

ИЗМЕНЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.