При язвах желудка традиционная хирургия учит производить частичную резекцию желудка с гастродуоденоанастомозом (Бильрот 1). Преимущества такого подхода в том, что язва, вместе с язвообразующей частью желудка отсекается, и что язва может быть исследована гистологически для исключения малигнизации. Высокая послеоперационная летальность после экстренных резекций, особенно у пожилых, заставило некоторых хирургов внедрять более щадящие подходы – прошивание язвы с ваготомией. Все эти подходы нацелены на сочетание гемостаза с предупреждением будущих осложнений. При доступности мощных противоязвенных препаратов и знании того, что при эрадикации H. pylori рецидивов кровотечений не отмечается, логично предположить, что всё то, что хирургу нужно делать во время экстренной операции, это остановить кровотечение, а предупреждать осложнения можно с помощью назначений. Прошивание язвы через переднюю гастротомию – быстро и просто. В прошлом эта операция выполнялась особо тяжёлым больным, которые не могли перенести более обширную операцию. Как следствие, результаты были очень плохими, что составило мнение, что эта процедура неадекватна и часто ведёт к рецидивам. Группа из Глазго показала, что прошивание ведёт к меньшей летальности (10%) в сравнении с резекцией желудка (26%) или с прошиванием в комбинации с ваготомией (45%). Если производилось прошивание кровоточащих участков тонкими нитями, а полость язвы облитерировалась более прочными нитями для пережатия питающих сосудов в дне и краях язвы, рецидив кровотечения возник у 1 (5%) из 20 пациентов. Очень высокая смертность при ваготомии в этом исследовании не объяснена. В последующем периоде (43,3 месяца в среднем) у трёх пациентов из 20 возник рецидив язвы, из которых у двух он сопровождался кровотечением (через 3 месяца и через 3 года). У указанных больных Н2 блокаторы не применялись. Рецидива язвы при приёме Н2 блокаторов не отмечалось. Авторы доказывают, что прошивание язвы в сочетании с применением Н2 блокаторов весьма эффективно из-за низкой смертности и низкого риска рецидива язвы. Ещё один способ – иссечение язвы через переднюю гастротомию после остановки кровотечения. Это удаляет кровоточащий сосуд и обеспечивает гистологическое исследование всей язвы. Этот метод должен применяться при анатомической возможности исполнения.
Мультицентровое исследование сравнивало малообъёмные операции (прошивание или иссечение язвы) с объёмными (ваготомия с пилоропластикой или резекция) у пациентов с язвами желудка и ДПК. 137 пациентов было отобрано, но 13 подверглись иным операциям из-за деформации привратника, стеноза ДПК, препилорической и гигантской язв. Ещё 5 были исключены из исследования, так как кровотечение было из другого источника. По трём данных нет. При 62 малообъёмных операциях (59 прошиваний и 3 иссечения) было 7 рецидивов, 6 из которых умерли. Из 67 пациентов, подвергшихся обычным операциям (25 резекций и 42 стволовых ваготомии) у 4 развился рецидив, летальных случаев не было. У всех 4 была произведена ваготомия с прошиванием язвы. Летальность была примерно равной (26% в малообъёмной группе и 19% в обычной). Единственно значимая разница была в летальности при рецидивах (6 против 0). Из-за этого авторы приняли решение прекратить исследование.
При язвах ДПК выбор стоит между резекцией и прошиванием язвы в или без сочетания с ваготомией. Французская группа сравнивала прошивание в сочетании с ваготомией с резекцией желудка при язвенном кровотечении в мультицентровом контролируемом исследовании. Из 202 пациентов с массивным продолжающимся или повторным кровотечением из язвы луковицы ДПК, 120 были распределены в 2 группы. В первой группе проводилось прошивание со стволовой ваготомией. Лигирование гастродуоденальной и правой А. gastroepiploica проводилось по мере возможности. Во второй группе проводилась резекция 2/3 желудка с иссечением язвы и рассечением ДПК дистальнее язвы. 2 пациента были выведены из исследования, т. к. проводились иные операции. Рецидив возник у 10 (17%) больных после прошивания, 6 из которых потребовали релапаротомии. После резекции только у 2 (3%) возник рецидив, проведённый консервативно. Разница статистически значима. С другой стороны, недостаточность анастомоза возникала у 8 (22%) из 36 больных, подвергшихся операции Бильрот 2. У 5 из 6 пациентов, потребовавших переход на резекцию из-за рецидива кровотечения после прошивания развилась недостаточность культи. Смертность оказалась схожей (22% против 23%).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.