Желудочно-кишечные кровотечения в хирургии, страница 2

Несмотря на значительное снижение частоты язвенной болезни, частота кровотечений, напротив, увеличилась за последние годы. В исследовании 1993 года, проводившемся на базе 74 больниц, обслуживающих 15,5 млн населения Великобритании, выявлено, что частота ЖКК была 103 на 100000 взрослых за год⁴². Пациенты были престарелыми, со средним возрастом 71 год, 27% было старше 80. Язвы остаются наиболее частой причиной кровотечений. Общая смертность при язвенных кровотечениях составила 12%. Отмечалось увеличение частоты кровотечений с возрастом, возрастающее от 23 на 100000 в год в возрасте до 30 до 485 на 100000 в возрасте старше 75. Увеличение смертности с возрастом также значительно, от 3% в возрасте до 60 до 20% в возрасте старше 80. Одно или более сопутствующих заболеваний было выявлено у 53% госпитализированных с диагнозом ЖКК. В отсутствии сопутствующих заболеваний смертность составляла только 4% в целом и 0,1% у лиц до 60. Пациенты, у которых кровотечение началось уже в стационаре, представляли отдельную группу риска с летальностью 33%.

Это исследование показывает, что ЖКК на сегодня – болезнь пожилых, и её частота увеличивается со старением населения. Смерть у здоровых пациентов маловероятна. Авторы высказали пессимистические выводы, что в связи с частотой летального исхода у больных в пожилом возрасте с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями потенциал снижения смертности крайне ограничен несмотря на улучшение лечения.

Высокая смертность в данном исследовании совпадает с данными о смертности около 5% из центров с изучением ЖКК. Различия объясняются отбором исследуемой группы и задачами публикации. Также возможно, что опыт, приобретённый энтузиастами, не везде был внедрён.

ИСТИННАЯ ПРИРОДА ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Язвенное кровотечение – рецидивирующее заболевание. До 1/3 пациентов с кровотечением отмечали кровотечение повторно в последующие 1 – 3 года. Мы исследовали 530 пациентов, выписанных после язвенного кровотечения. Антагонисты Н₂ рецепторов отменялись после подтверждения заживления язвы при ФГС. У 1/3 пациентов (169) развились повторные осложнения (166 кровотечений, 3 перфорации) в течение 36 месяцев. При моновариантном анализе у пациентов с кровотечением в анамнезе, язвенным анамнезом, диспептическими явлениями в анамнезе более 3 месяцев и малый интервал между эпизодами кровотечения, как правило развивались дальнейшие осложнения. В противоположность другим исследованиям, пациенты с язвами ДПК были более склонны к повторным кровотечениям, чем с язвами желудка. При использовании мультивариантной регрессии, только язва ДПК, наличие кровотечения в анамнезе и малый интервал между эпизодами кровотечения предсказывали осложнения в будущем.

Рецидивирующая природа язвенных кровотечений была одним из факторов, учитываемых при решении рекомендовать пациентам экстренную операцию; оперативное лечение не только останавливает кровотечение, но и предотвращает его в будущем. С возможностями медикаментов, таких, как Н₂-блокаторы и ингибиторы протонной помпы, сегодня есть возможность воздействовать на причину язвообразования без обращения к хирургии. При подавлении секреции желудочного сока, язвы могут заживляться и не возникать вновь. Йенсен с соавт.¹⁸ продемонстрировали, в случайно-выборочном исследовании, что длительное назначение ранитидина снижает рецидивирование кровотечений с 36% до 9%.