Желудочно-кишечные кровотечения в хирургии, страница 6

Исследование критиковалось за малочисленность исследуемых групп, различие в типах операций и длительно поддерживавшуюся гиповолемию в срочной группе. Разумеется, показания к операции в срочной группе были весьма ограниченными. Низкая смертность в экстренной группе, однако, весьма убедительна. Это исследование чётко демонстрирует, что возрастные пациенты хуже переносят рецидивы кровопотери и откладывание операции весьма опасно.

Тактика экстренной хирургии у лиц старше 60 и более консервативный подход у более молодых были приняты в Бирмингеме по завершении исследования. В последующие 5 лет было госпитализировано 342 пациента, 214 которых было за 60. Пациенты подвергались оперативному лечению, если у них имелись явления анемии, или струйное кровотечение при ФГС. Пациенты в возрасте 60 и старше оперировались при развитии повторной волны кровотечения в стационаре, потребности переливания 4 и более единиц крови для начальной коррекции ОЦК или 8 и более за 48 часов. Молодые пациенты оперировались при наличии двух эпизодов кровотечения в стационаре, потребности переливания 8 и более единиц крови начальной коррекции ОЦК или 12 и более за 48 часов. Признаки недавнего кровотечения более как показания к оперативному лечению не рассматривались, и эндоскопический гемостаз не применялся. Операции потребовались в 13% в возрасте до 60 лет и в 24% в старшей возрастной группе. Общая смертность составила 4%, что подтверждает возможность достижения низкой летальности при строгом следовании алгоритму. Два более новых исследования подтвердили, что впечатляюще низкая смертность может быть достигнута использованием отработанного алгоритма действий. Бендерс с соавт оперировали больных с шоком при поступлении, старше 65 лет, размером язвы более 2 см, или с признаками недавнего кровотечения и наличием в анамнезе осложнений язвенной болезни. За 5 лет было прооперировано 66 больных без летальных исходов. Мюллер с соавт оперировали пациентов со струйным кровотечением, видимым сосудом на задней стенке ДПК, потребностью в гемотрансфузии более 6 единиц за первые 24 часа; нестабильной гемодинамикой и признаками повторной волны в первые 48 часов. При анализе 157 больных 30-дневная смертность составила 7%. Частота операций и общая смертность для всех поступлений с язвенным кровотечением в этих исследованиях не сообщались.

ВЛИЯНИЕ ЭНДОСКОПИИ НА ХИРУРГИЮ

При использовании лечебной эндоскопии в качестве первоочередного метода лечения язвенных кровотечений, у пациентов, требующих экстренной операции, могут отмечаться значительные цифры кровопотери, что ухудшает их состояние перед предстоящей операцией. Ретроспективный обзор 341 пациента, поступившего с язвенным кровотечением и получавшего эндоскопический гемостаз как первоочередной способ лечения выявил общую, 30-дневную и послеоперационную смертность соответственно 6,3%, 4,4% и 23,5%. Только у 5% больных потребовалось проведение операции. Послеоперационная летальность у больных с рецидивом кровотечения после эндоскопического гемостаза составила 50% против 14,4% у тех, кому операция была выполнена сразу же. Авторы сделали вывод, что эндоскопический гемостаз значительно снижает потребность в оперативном лечении, но среди тех, кому оно показано, смертность очень велика. В этом исследовании рецидив кровотечения возникал у 67 пациентов (21%), только 23 (34%) из которых получали эндоскопический гемостаз. Если бы эти пациенты получали эндоскопический гемостаз в 100%, возможно рецидивов было бы меньше. Сложность состоит в определении этой группы риска.