Желудочно-кишечные кровотечения в хирургии, страница 9

Эти исследования подтверждают, что прошивание язвы с или без ваготомии имеет больше вероятности рецидива, чем резекция. Всё же на этом основании неразумно рекомендовать резекцию всем больным. Низкий уровень рецидива уравновешивается опасностью недостаточности анастомоза. Выбор операции остаётся индивидуальным делом каждого оператора относительного каждого больного. Хант и Макинтайр доказали, что размер язвы – это наиболее важный фактор при выборе операции. Гигантские язвы ДПК более 2 см в диаметре требуют гастрэктомии, для других же достаточно ваготомии с пилоропластикой, в сочетании с прошиванием или иссечением язвы.

ТЕХНИКА ПРИ СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ

В учреждениях, где существует активная эндоскопическая тактика, очень небольшому числу пациентов потребуется проведение операции для остановки кровотечения. Эти немногое представляют собой серьёзный вызов хирургу и анестезиологу, так как они стары, имеют множество сопутствующих заболеваний и их язвы требуют особой хирургической техники.

Простое прошивание, с или без ваготомии, скорее всего приведёт к рецидиву кровотечения у больного с большой язвой задней стенки луковицы ДПК, пенетрирующей в поджелудочную железу и эрозирующей гастродуоденальную артерию или одну из её ветвей. Необходимо произвести гастрэктомию по Полю, с целью исключить место язвообразования из ЖКТ. При наличии продолжающегося кровотечения попытка образования культи проксимальнее язвы в надежде на заживление последней в щелочной среде дуоденального содержимого абсолютно неприемлема. Целью должно быть удаление язвы из ЖКТ с закрытием культи дистальнее язвы. Разумеется, произведение передней дуоденотомии для выявления источника повреждает переднюю стенку ДПК, что делает формирование уже деформированной культи ДПК трудным или невозможным. Вследствие этого рекомендуется приём Иллингуорта для обеспечения доступа к язве. Желудочно-ободочная связка разделяется для обеспечения доступа в полость малого сальника, после чего желудок отводится кверху. ДПК отделяется от поджелудочной железы, открывая кровоточащий участок, который берётся на держалки  (я предпочитаю Викрил 0) над и под источника. Нужно помнить, что язвы могут кровоточить прерывисто. У пациентов с большой кровопотерей на операции у больного кровотечения может и не быть. Тем не менее, надёжное прошивание сосуда обязательно, инаце в послеоперационном периоде возможно кровотечение. Не стоит пытаться иссечь или катетеризировать дно язвы, т.к. можно повредить поджелудочную железу.

Способом уменьшить вероятность недостаточности культи ДПК является её формирования без натяжения, с сопоставлением слизистой. У пациентов с гигантскими пенетрирующими язвами выделение медиальной стенки ДПК дистальнее язвы может быть опасным. Нижняя горизонтальная ветвь ДПК должна быть полностью мобилизована и свободный край ДПК подшивается дистальному краю язвы отдельными швами. Второй ряд отдельных швов накладывается между проксимальным краем язвы и передней стенкой ДПК, что погружает культю в саму язву (по Ниссену).

Гигантские язвы, фиброз и деформация ДПК могут опасно переместить холедох и ампулу Фатерового соска в зону наложения швов. Ампула пальпируется в виде углубления указательным пальцем в просвете ДПК и должна быть выявлена до наложения швов. При вероятности повреждения холедоха необходимо выделить его, прежде всего его супрадуоденальную часть, а затем ввести в него катетер через ампулу. Холедохотомия ушивается на Т-образном дренаже в конце операции (способ Лэи).

В случаях невозможности формирования культи ДПК некоторые авторы отстаивают произведение дуоденостомии, закрытием культи на катетере Фоли. Из моего опыта могу отметить просачивание дуоденального содержимого параллельно катетеру, что весьма опасно. У пациентов с очень сложными культями я предпочитаю формировать их отдельными швами как можно лучше, а для декомпрессии ДПК использую Т-образную трубку, проведённую по неповреждённой стороне нижней горизонтальной ветви ДПК.