Желудочно-кишечные кровотечения в хирургии, страница 7

Ещё одно ретроспективное исследование из Калифорнии выявило, что использование эндоскопического гемостаза в качестве первоочередного лечения не увеличивает послеоперационную летальность. За 5 лет, с 1986 по 1990, 110 из 659 пациентов потребовалось применение эндоскопического гемостаза. Кровотечение было остановлено у 90, а 20 (19%) потребовалось оперативное лечение. Ещё 22 пациента были напрвлены на оперативное лечение без проведения эндоскопического гемостаза. Несмотря на потребность в гемотрансфузии в среднем 9 единиц, послеоперационная летальность составила 7,1% (3 пациента). Средний возраст больных в этом исследовании был 46 лет, что может объяснить высокие послеоперационные результаты. У более пожилых пациентов результаты были бы менее впечатляющими.

В Больнице Принца Уэльского, в Гонконге, активная тактика эндоскопического гемостаза поддерживается, все пациенты группы риска наблюдаются в гастроэнтерологической палате, доступность крови обеспечена, а все экстренные операции при ЖКК проводятся одной хирургической бригадой. Эти факторы позволили нам внедрить более консервативный подход к операциям при язвенных кровотечениях. Нашими показаниями к оперативному лечению являются:

1.  Невыявленный источник кровотечения при продолжающемся кровотечении

2.  Струйное кровотечение, не остановленное эндоскопически

3.  Повторная волна кровотечения после эндоскопического гемостаза, проявляющаяся тахикардией, рвотой «кофейной гущей» или меленой

4.  Потребность в гемотрансфузии 8 и более единиц крови.

При анализе 5112 пациентов с язвенным кровотечением, поступивших с 1990 по 1994, экстренная операция потребовалась в 3,5%, с послеоперационной летальностью 12,2%. Общая смертность составила 4,5%.

Подход  к пациентам с повторной волной кровотечения после эндоскопического гемостаза весьма дискутабелен. Такие пациенты часто пожилые, имеют сопутствующую патологию и анестезиологический риск. С другой стороны, эти пациенты плохо переносят кровопотерю и могут стать безнадёжными при повторной неэффективности гемостаза. В нашей больнице проводится выборочное исследование, сравнивающее оперативное лечение с повторным применением эндоскопического гемостаза у пациентов с рецидивом кровотечения после применения обкалывания адреналином вместе с тепловым зондом. Предварительный анализ показал, после выборки 31 больного, что у 11 из 15 больных удалось достичь гемостаза эндоскопически, у 4 потребовалась операция. Смертность (5/14 при операциях и 3/15 при повторной эндоскопии) оказалась одинаковой. Два пациента со злокачественными язвами были исключены из исследования.

ВЫБОР ОПЕРАЦИИ

Если между хирургами и эндоскопистами существуют разногласия по поводу показаний и срочности операций, мнения самих хирургов разделяются по поводу наиболее соответствующей операции при язвенных кровотечениях. Традиционно целями операции при язвенном кровотечении являются: 1) остановить кровотечение и 2) предотвратить будущие рецидивы. Эти цели и будут обсуждены.