Желудочно-кишечные кровотечения в хирургии, страница 5

Неотложная эндоскопия обеспечивает отличную возможность сортировки больных с ЖКК. План лечения формулируется после учёта общего состояния больного, степени кровопотери, локализации и размера язвы, наличия или отсутствия признаков кровотечения. Наличие Н. pylori у пациента можно определить CLO – тестом. После этого может быть принято рациональное решение, согласно имеющемуся алгоритму, может ли пациент выписываться, показан ли эндоскопический гемостаз, наблюдение, или операция.

Когда должна производиться операция

Нет сомнений, что при массивном кровотечении экстренная операция необходима для спасения жизни больного. Если кровотечение настолько интенсивно, что язва при эндоскопии не видна даже опытному оператору, или если струйное кровотечение не останавливается эндоскопически, пациента следует направлять в операционную. У данных пациентов важно исключить варикозное расширение вен пищевода.

В не столь ясных ситуациях показания к оперативному лечению весьма дискутабельны. В 1935, Гордон-Тэйлор¹¹ отмечал, что «терапевты и хирурги никогда не имеют общего мнения по поводу потребности и сроков оперативного вмешательства при язвенном кровотечении». Сегодня сотрудничество между гастроэнтерологами и абдоминальными хирургами более продуктивно, бесспорно более низкие показатели летальности при язвенных кровотечениях отмечаются в гастроэнтерологических отделениях, в которых больные ведутся совместно терапевтами и хирургами. Кровотечение самостоятельно останавливается у 80% больных, у остающихся 20% могут возникать рецидивы. Использование хирургического пособия в ранние сроки позволяет нейтрализовать источник кровотечения и предотвратить рецидив кровотечения, которое может быть летальным. Однако слишком агрессивная тактика неизбежно ведёт высокой частоте операций, в том числе выполненных пациентам, у которых риска рецидива не было, некоторые из которых умрут непосредственно от послеоперационных осложнений.

Рецидив кровотечения в стационаре увеличивает смертность в 6 – 12 раз, и наличие шока наиболее часто предопределяет его развитие. Классическая хирургия учит, что если кровотечение у пациента настолько сильно, что при поступлении определяется шок, то такой пациент должен быть прооперирован сразу после выведения его из шока. Эта догма широко применялась в течение многих лет. Смертность среди пациентов до 50 лет достаточно низка, и более консервативная тактика вполне может применяться у молодых, с использованием операций только при развитии рецидива. Хант с соавт из Мельбурна, Австралия, снизили смертность от язвенных кровотечений с 12% до 5,8%, госпитализируя пациентов с ЖКК в специализированное отделение, с использованием ранней эндоскопии, активных реанимационных мероприятий и избирательно используя оперативное лечение. Частота операций составила 34%.

Единственное проспективное выборочное исследование, сравнивающее экстренные и срочные операции при язвенных кровотечениях проводилось в Бирмингеме, Великобритания. Включено было 142 пациента. Показаниями к экстренной операции были: потребность в гемотрансфузии 4 и более единиц крови или плазмы за 24 часа, рецидив кровотечения, эндоскопические признаки недавнего кровотечения или наличие кровотечения в анамнезе с существованием диспептических явлений в течение 2-х лет. Показаниями к срочной операции были: потребность в гемотрансфузии 8 и более единиц крови или плазмы за 24 часа, два рецидива кровотечения, продолжающееся кровотечение, требующее для коррекции 12 единиц крови за 48 часов или 16 за 72. У больных моложе 60 лет летальных исходов в обеих группах не наблюдалось, но использование экстренных операций привело к недопустимо высокой частоте операций (47% против 6%). В возрастной группе старше 60 частота операций составила 62% в экстренной и 27% в срочной группах. Основным показанием для операции в экстренной группе было наличие признаков недавнего кровотечения. В экстренной группе из 48 больных было 3 летальных исхода (6%), в срочной группе из 52 – 7 (13%). При дальнейшем анализе разница была признана статистически несущественной. Один из пациентов, отнесённых в экстренную группу не оперировался, пока его показатели не стали соответствовать срочной группе, после чего умер. При анализе было выявлено, что экстренная операция имела большой успех в группе пациентов старше 60 лет с язвами желудка. 7 из 8 умерших в срочной группе больных умерли от кровотечения или явлений постгеморрагической анемии.