Желудочно-кишечные кровотечения в хирургии, страница 4

Точное определение локализации источника очень интересует хирурга, если требуется операция. Если источник кровотечения чётко определён до операции, хирург может произвести гастро- или дуоденотомию прямо в проекции язвы. Может оказаться не так просто найти источник во время операции, особенно при мелких источниках, таких, как язвы Делафуа. Очень желательно, чтобы хирург производил ФГС самостоятельно, или хотя бы присутствовал на процедуре у пациентов, которые, возможно, будут прооперированы.

Выявление признаков недавнего кровотечения может определить риск повторного кровотечения и исход. Наиболее широко используется классификация, представленная Форрестом с соавт:

1 тип (продолжающееся кровотечение)

1а струйное кровотечение

1б подтекание крови

2 тип (недавнее кровотечение)

2а видимый сосуд

2б фиксированный сгусток

2с пятна гематина

3 тип (без кровотечения)

язва с чистым дном

Их наличие использовалось непосредственно для эндоскопического гемостаза и экстренной хирургии. Наличие данных признаков отмечалось в литературе часто, от 5,6% до 57,8%, а частота рецидивов кровотечения варьировала ещё более широко – от 0 до 100%^{3,4,7,8,13,49,55}. Широкая вариабельность риска рецидива у пациентов с признаками явилась причиной снижения энтузиазма по поводу их применения при определении показаний к операции. Визуальная интерпретация признаков недавнего кровотечения может быть субъективна²⁵. Недавнее исследование, включавшее 14 международных экспертов по язвенным кровотечениям показало, что вариации оценки, даже среди экспертов, весьма значительны. Разногласий не было только по поводу струйного кровотечения, в то время, как согласия по поводу некровоточащих видимых сосудов, следов гематина и чистых язв достичь не удалось²⁷.

Несмотря на эти разногласия, признаки недавнего кровотечения являются важными прогностическими факторами рецидива. Выявление пациентов высокого риска (с продолжающимся кровотечением, видимым сосудом, фиксированными сгустками) позволяет врачу отбирать пациентов для эндоскопического лечения, а также для интенсивного наблюдения на предмет рецидива. Молодые пациенты с язвами с чистым дном могут без риска выписываться в тот же день²².

Мета-анализ опубликованных исследований по эндоскопическому гемостазу подтвердили, что кровотечение в последующем, потребность в оперативном лечении и смертность значительно снижаются с использованием эндоскопического гемостаза^5,46. Эндоскопический гемостаз сейчас является первоочередным способом борьбы с кровотечением³⁶. Эндоскопический гемостаз при язвенных кровотечениях является очень сложным и зависит от применяющего. Многие исследования, включавшие как одного, так и группу эндоскопистов, демонстрировали значительные успехи. Смогут ли хорошие результаты сохраниться при широком распространении техники эндоскопического гемостаза среди менее опытных специалистов, весьма спорно. –неэффективные эндоскопические мероприятия могут затянуть жизненно необходимые операции у пациентов, нуждающихся в них и серьёзно утяжелить исход.

Внедрение эндоскопического гемостаза, как первоочередной манипуляции при борьбе с язвенными кровотечениями может быть успешным только при радикальной смене существующих стереотипов. Центральным в достижени успеха является такая политика, которая обеспечивает наличие опытных гастроэнтерологов и хирургов, готовых предоставлять круглосуточную помощь, механизма обеспечения ранней эндоскопии для всех пациентов, хорошо оборудованной эндоскопической службы, где устройства для проведения гемостаза постоянно доступны, чётко определённого алгоритма действий, готовности проводить настойчивый мониторинг больных с риском рецидива, а также искусных хирургов, готовых немедленно спасти тех, у кого эндоскопический гемостаз был неэффективен. Без этих составляющих внедрение эндоскопического гемостаза вряд ли принесёт какое-то влияние³⁰.