Желудочно-кишечные кровотечения в хирургии, страница 3

Сторонники хирургии могут возразить, что длительное назначение медикаментов пациентам с язвенными кровотечениями весьма дорогостояще, и что у бессимптомных пациентов убедиться в эффекте лечения весьма сложно. С обнаружением того факта, что 90% язв ДПК и 70% язв желудка вызываются Н. pylori, вся философия лечения язвенной болезни радикально изменилась²³. Нет явных доказательств, что Н. pylori может быть эрадицирована коротким курсом лечения, и что при эрадикации бактерии рецидивы язв резко сокращаются. Некоторые исследования доказывают, что повторные кровотечения не возникают после эрадикации Н. pylori^12,23. Эффективность эрадикации в Н. pylori плане предотвращения рецидивов кровотечения подтверждена двумя выборочными исследованиями. Роккас с соавт⁴⁵. распределили 31 больного с кровоточащими язвами ДПК  в группу приёма омепразола или омепразола + амоксициллина. У 1/3 пациентов кровотечение рецидивировало, а у половины повторилось в течение 12 месяцев в группе омепразола. Напротив, ни у одного пациента с эрадикацией рецидива кровотечения или самой язвы не отмечалось. Джасперсен с соавт¹⁷ изучали больных с язвами ДПК, у которых имелись признаки недавнего кровотечения и падением гемоглобина более, чем на 2 г. В группе эрадикации рецидивов не было, в сравнении с 27% в контрольной группе. Наша группа сравнивала тройную терапию (висмута субцитрат +метронидазол + тетрациклин) в течение 1 недели с длительным приёмом 150 мг ранитидина⁵⁰. По завершении года рецидивы язвы выявлены у 7 пациентов, у 2 из которых имелось кровотечение. Из группы тройной терапии рецидивов не было.

Доказательства того, что эрадикация Н. pylori может предотвращать рецидив как язвы, так и кровотечения неопровержимы. Показания к операции у больных с язвенными кровотечениями при выявлении у них Н. pylori должны быть пересмотрены.

РОЛЬ ЭНДОСКОПИИ

Хотя выборочные контролируемые исследования неотложной эндоскопии в определении ЖКК  не смогли доказать какие-либо улучшения показателей летальности, несомненно, что ФГС очень рациональное мероприятие. Неотложная эндоскопия при ЖКК стала повсеместной практикой. Все пациенты, поступающие с симптомами ЖКК, с исключением по возможности лиц с запущенными онкозаболеваниями, у которых лечение практически неэффективно, должны подвергаться эндоскопии как можно скорее. На  практике, стабильные пациенты подвергались эндоскопии на следующее утро, в то время, как пациенты с нестабильной гемодинамикой, рвотой «кофейной гущей», или у которых предполагалось варикозное кровотечение, подвергались эндоскопии сразу при поступлении. Иногда пациенты со струйным кровотечением не стабилизировались, пока не останавливалось кровотечение. Такие пациенты должны интубироваться для защиты дыхательных путей, а эндоскопия проводится в операционной. При неэффективности эндоскопического гемостаза, операция должна проводиться без промедления.

Неотложная эндоскопия при выявлении ЖКК  преследует четыре цели, которые все важны для хирурга: 1) установление точного диагноза, 2) выявление точной локализации источника, 3)определение риска рецидива и 4) эндоскопический гемостаз.

Жизненно важно установить точный диагноз как можно раньше, так как ЖКК могут симулировать друг друга, а ведение варикозного кровотечения радикально отличается от такового при язвенном. Даже у пациентов с массивным кровотечением и желудком, полном крови и сгустков, при эндоскопии вполне возможно подтвердить или исключить варикозное кровотечение. Дни, когда для того, чтобы найти цирроз, портальную гипертензию или варикозное расширение вен, нужно было делать лапаротомию, к счастью в прошлом.