Изменения сердечно-сосудистой системы во время беременности

Изменения сердечно-сосудистой системы во время беременности

Кровь

          При беременности возрастает ОЦК начиная с 8-9 недели, достигая максимума в 28-30 недель. Биологический смысл – подготовка к кровопотере во время родов и создание «запаса» объема крови. Поэтому довольно большая физиологическая кровопотеря не приводит к гемодинамическим расстройствам. Необходимость роста ОЦК диктуется также появлением «третьего круга кровообращения» - маточно-плацентарного – скорость кровотока в матке составляет 600-800 мл/мин., матка и плацента потребляют 20-25% минутного объема сердца.

Рост ОЦК происходит за счет объема плазмы и форменных элементов крови. Более выражены эти изменения при многоплодной беременности. Хотя общее содержание воды в организме возрастает на 7-9 л, отеков не возникает.

          Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) возрастает в большей степени – на 40-50%, а объем клеток крови – на 20-30%.  Такой неравномерный прирост приводит к тому, что снижается гематокрит, достигая уровня 0,32-0,34 л/л (олигоцитемическая гемодилюция). Биологическая роль этого факта состоит в снижении вязкости крови, что улучшает прохождение крови по капиллярам (гемореологические свойства), следовательно, улучшается обмен между кровью и тканями, в том числе в плаценте и в легких.

          Увеличение количества форменных элементов происходит в основном за счет усиления эритропоэза (количество эритроцитов повышается на 16%). В крови появляется больше молодых форм и ретикулоцитов, у которых клеточная мембрана более эластичная. Такие эритроциты более полноценны в функциональном отношении. Увеличивается содержание в крови гемоглобина F – фетального, которого у взрослых людей чрезвычайно мало. Это связано с его повышенным сродством к кислороду. Через 8 месяцев после родов содержание гемоглобина F нормализуется. Кривая диссоциации гемоглобина сдвигается вправо, что приводит к усилению присоединения кислорода в легких и отдачи его в тканях.

          Содержание лейкоцитов в крови беременных варьирует в широких пределах. Если в норме их содержание 4-9х10⁹/л, то при беременности может достигать 12х10⁹/л, а в родах – 16 и даже в некоторых случаях – 25-30х10⁹/л. Повышение содержания лейкоцитов происходит в основном за счет нейтрофилов. При этом увеличивается выход из костного мозга молодых их форм, что сопровождается появлением в крови до 3% миелоцитов и метамиелоцитов. Количество базофилов, лимфоцитов и моноцитов не меняется, а количество эозинофилов может снижаться или они совсем исчезают, поэтому аллергические реакции, даже такая тяжелая как анафилактический шок, могут не сопровождаться эозинофилией.

          Количество тромбоцитов в 3 триместре может снижаться менее 150х10⁹/л, что связано с повышением их потребления.

Гемодинамика

          Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) снижается за счет увеличения количества функционирующих капилляров на 16%. Это связано с продукцией прогестерона, обладающим расширяющим эффектом на гладкомышечные клетки артериол. 

          Сердечный выброс повышается вследствие действия следующих факторов:

- эстрогены обладают положительным инотропным эффектов (повышают силу сокращения миокарда)

- по закону Франка-Старлинга, повышение притока крови к сердцу (повышение ОЦК) усиливается сила сокращения сердца и ударный объем

          На 8-9 неделе минутный объем сердца повышается на 20-30%, а в родах составляет 12-15 л/мин.

          Рост ЧСС  является еще одним механизмом повышения сердечного выброса. Здесь присутствует ритмоинотропная зависимость – с ростом ЧСС повышается объем выбрасываемой крови, однако это зависимость справедлива до определенного уровня ЧСС, затем сердце начинает работать «впустую». При беременности пульс очень лабилен. ЧСС не должна быть в покое выше 90 при беременности и в 1 периоде родов, а во 2 периоде родов – выше 110 в 1 минут.

          АД во 2 триместре несколько снижается, особенно диастолическое, за счет снижения ОПСС. В 3 триместре может быть некоторое повышение АД, однако систолическое АД не должно повышаться более чем на 15% от исходного, АД диастолическое – не более чем на 10%. Следует помнить, что при беременности существуют особенности измерения АД:

- после 10-минутного физического и эмоционального покоя

- лежа на левом боку (когда устранена аорто-кавальная компрессия, а манжета расположена на уровне предсердия)

- на обеих руках

- считать за уровень диастолического давления не цифру, когда тоны исчезают, а цифру, на которой наступает приглушение тонов.

Анатомические и физикальные изменения

          Вследствие роста беременной матки повышается высота стояния купола диафрагмы. Сердце  поворачивается вокруг своей оси влево, что приводит к расширению левой границы и смещению верхушечного толчка влево и имитирует гипертрофию левого желудочка. Однако на рентгенограмме видно, что гипертрофии нет. Кроме того, по этой же причине сердце располагается более горизонтально, приводят к перегибу отходящий от него сосудов, что приводит к возникновению систолического шума на аорте и легочном стволе, а также акцент 2 тона на аорте.