Варикоз. История болезни, страница 9

Вследствие того, что пациентка временно от операции отказалась, ей  было назначено:

Режим полупастельный

Стол № 15

Pentoxyphillini  по 2 таблетки 3 раза в сутки  после еды.

Дневник

Дата, пульс, А.Д., температура

Течение болезни

Назначения

15.01.02

А.Д. 120/80 мм рт.ст., пульс –75в минуту температура – 36,7 С

ЧД = 17

Собран анамнез заболевания и жизни.

Жалобы: наличие расширенных вен по медиальному краю правой голени;

отёки в области правой лодыжки и правой голени; периодические судороги в икроножных мышцах в ночное время суток;

боли в правой голени ломящего характера, усиливающиеся к концу дня;

быстрая утомляемость.

Жалоб со стороны сердечно – сосудистой системы, центральной нервной системы, систем дыхания, мочевыделения и пищеварения, а также нарушений обмена веществ, не предъявляет.

Проведено объективное исследование.

Тоны сердца ритмичные, акцент второго тона на аорте, шумы не выслушиваются.

Над задними отделами лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет.

Кожные покровы и слизистые обычного цвета, без патологических высыпаний.

Физиологические отправления в норме.

Сон хороший.  Аппетит нормальный.

Эластическому бинтованию ноги обучена.

Режим полупастельный

Стол № 15

Pentoxyphillini  по 2 таблетки 3 раза в сутки  после еды.

16.01.02

А.Д. 110/70 мм рт.ст., пульс – 78 в минуту температура – 36,6 С

ЧД = 16

Общее  состояние удовлетворительное. Пациентка ежедневно отмечает снижение  интенсивности  болей, общее улучшение самочувствия.

Кожные покровы и слизистые обычного цвета. 

Физиологические отправления в норме.

Сон  и аппетит хорошие. 

Режим полупастельный

Стол № 15

Pentoxyphillini  по 2 таблетки 3 раза в сутки  после еды.

18.01.02

А.Д. 120/80 мм рт.ст., пульс – 75 в минуту температура – 36,6 С

ЧД = 16

Общее  состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет

Кожные покровы и слизистые обычного цвета. 

Физиологические отправления в норме.

Сон  и аппетит хорошие. 

Режим полупастельный

Стол № 15

Pentoxyphillini  по 2 таблетки 3 раза в сутки  после еды.

18.01.02 - день выписки больной

Выписной эпикриз

Больная княгиня Болконская 43 лет, поступила  15 января 2002 года  в плановом порядке для лечения варикозно расширенных вен на правой конечности. 

Основные жалобы на день курации:  наличие расширенных вен по медиальному краю правой голени, периодические судороги в икроножных мышцах в ночное время суток, боли в правой голени ломящего характера, усиливающиеся к концу дня, отёки в области правой лодыжки и правой голени, к утру проходящие, быстрая утомляемость.

Анамнез по данному заболеванию отягощённый, кроме того,  пациентка работает по специальности прессовщицы, на которой основная нагрузка оказывается на ноги.

При осмотре, по медиальному краю правой голени, обнаружены расширенные, извилистые вены, хорошо визуализируемые при вертикальном положении больной. В горизонтальном положении больной напряжение вен уменьшается

Кожные покровы над патологически участками не изменены.

При пальпации отмечаются  участки уплотнения по ходу большой подкожной вены.

При проведении специальных методов исследования, обнаружены положительные пробы Троянова – Тренделенбурга и Гаккенбруха – Сикара, свидетельствующие о несостоятельности остиального клапана.

Для оценки состояния клапанного аппарата коммуникантных вен, проведены пробы Шейниса и Тальмана. Быстрого набухание вен или быстрого наполнения варикозных узлов не обнаружено, что свидетельствует об отсутствии изменений в этих венах.

Скачать файл