Варикоз. История болезни, страница 4

Зубы:                                                  ровные, прикус правильный;       

Дёсны:                                                розовые, без изъязвлений и геморрагий

Мягкое и твёрдое нёбо, зев:            розового цвета, без налёта и геморрагий

2) исследование живота

Осмотр живота

Конфигурация:                                 обычная, живот симметричен,

Видимая перистальтика:                 на момент осмотра и наблюдений – не видимая                                 

Участие брюшной стенки               в дыхательных движениях:             незначительное, равномерное;

Наличие рубцов:                               на месте операции по удалению кисты правого яичника

Окружность живота:                       76 см

Пальпация живота

Поверхностная:                                 степень напряжения брюшной стенки слабая; болезненность в эпигастральной области; перитонеальный симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный

Глубокая:

а) кишечник                                      слепая кишка расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, справа; диаметр 2 см; стенка эластичная; подвижная; безболезненная сигмовидная кишка расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, слева; диаметр 2 – 2.5 см; стенка гладкая; подвижная; безболезненная поперечная ободочная кишка – пальпировать не удалось восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены в правом и левом боковых отделах соответственно; диаметр 2.5 – 3 см; стенки гладкие; подвижные; негромкое урчание; безболезненные б) желудок:                                       на 3 см выше пупка, шум плеска не определяется, безболезненный в) поджелудочная железа:               не пальпируется, безболезненность в точках Дежардена, Мейо и Губергрицца, в треугольниках Шоффара и Губергрицца.

г) печень:                                           не увеличена, размеры по Курлову – 10/9/8; край гладкий, эластичный, безболезненный;

д) желчный пузырь:                          слабоположительный симптом Ортнера. е) селезенка:                                      не пальпируется; длинник – 12 см, поперечник – 5 см.

14. Система мочеотделения

Осмотр поясничной области:          гиперемии, припухлости не обнаружено;

Симптом поколачивания:                безболезненный;

Почки:                                                не пальпируются;

Status localis

При осмотре  по медиальному краю правой голени, обнаружены расширенные, извилистые вены, хорошо визуализируемые при вертикальном положении больной. В горизонтальном положении больной напряжение вен уменьшается. Кожные покровы над патологическими участками не изменены: кожа обычного цвета, не пигментирована, эластичная, нормальной температуры и влажности, расчесов нет, что свидетельствует об отсутствии осложнений заболевания.

При пальпации отмечаются  участки уплотнения по ходу большой подкожной вены..

На медиальной поверхности левого бедра и голени видны неокрепшие послеоперационные рубцы.

Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз: Первичное нисходящее варикозное расширение правой большой подкожной вены. Змеевидная форма. Хроническая венозная недостаточность II стадии (стадия субкомпенсации).

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб, характерных для данного заболевания:

-  наличие расширенных вен по медиальному краю правой голени

-  боли в правой голени ломящего характера, усиливающиеся к концу дня

-  периодические судороги в икроножных мышцах в ночное время суток

-  отёки в области правой лодыжки и голени, обычно проходящие к утру.  

-  быстрая утомляемость  

По клиническим признакам – это стадия субкомпенсации. От стадии декомпенсации  её отличает отсутствие кожного зуда и экземоподобного дерматита, а от стадии компенсации – наличие отёков,  проходящих к утру, быстрая утомляемость, чувство распирания в мышцах голени и судороги в икроножных мышцах в ночное время суток.