Варикоз. История болезни

I. Паспортные  данные

1. Ф.И.О. больного:                         княгиня Болконская

2. Дата и время поступления:        15. 01.02                    3. Дата выписки: 18.01.02

4. Пол:                                               женский                    5. Возраст: 43 года 

6. Профессия и место работы:        Завод, кто-то там                

7. Национальность:                         русская                     

8. Место постоянного жительства:           г. Непонятск, ул. Неясная 17, кв. 87

9. Семейное положение:                 замужем                   

10. Диагноз направления:               Varicis descendens venae saphenae magnae dextrae.

11. Диагноз при поступлении:       Varicis descendens venae saphenae magnae dextrae. Stadium subcompensatorii.

12. Диагноз клинический:              Varicosus descendens venae saphene magnae dextrae. Formatio serpentini.

                                                           Stadium subcompensatorii.

13. Сопутствующие заболевания:  Ulcus ventriculi; Gastritis chronicus; Cholecystitis chronicus; Opistorchosis chronicus, phasis latentis. Bronchitis chronicus; Myoma uteri .

14. Осложнения:                              нет

15. Название операции:                  нет

16. Обезболивание:                          нет

17. Послеоперационные осложнения: нет

18. Исход болезни:                          улучшение    

II. Анамнез данного заболевания

1. Жалобы при поступлении

·  наличие расширенных вен по медиальному краю правой голени

·  отёки в области правой лодыжки и правой голени, обычно проходящие к утру

·  периодические судороги в икроножных мышцах в ночное время суток

·  боли в правой голени ломящего характера, усиливающиеся к концу дня

·  быстрая утомляемость

2. Начало и развитие настоящего заболевания

Считает себя нездоровой с 13-15 лет, когда впервые заметила, что после выполнения физических упражнений стали появляться интенсивные боли в мышцах нижних конечностей. В связи с этим, занятия спортом и другими физическими упражнениями были прекращены. С 1976 года боли возобновились и стали более интенсивными, особенно к концу рабочего дня, что, по словам пациентки, было связано с условиями её работы (длительное пребывание на ногах). В 1999 году, сменив профессию, пациентка стала отмечать быструю утомляемость, общую слабость. Боли усилились, стали постоянными, ломящими. Через год появились отеки, которые к утру обычно проходили. Иногда в ночное время суток стали появляться судороги в икроножных мышцах: сначала короткие, потом длительные. Кроме того, пациентка отмечает, что вены на ногах расширились, стали появляться небольшие плотные узелки, изменился сосудистый рисунок: вены стали неровные, извилистые.

11 ноября 2001 года почувствовала острую боль в левой ноге, появились непрекращающиеся судороги. Нога сильно опухла, покраснела, до узлов стало невозможно притрагиваться. С этими жалобами пациентка поступила в МЧС № 2 с диагнозом: острый тромбофлебит левой большой подкожной вены. Варикозное расширение вен правой голени. Проведено лечение гепариновой мазью, фраксипарином, антибиотиками. Пройден курс физиолечения. Вследствие того, что заболевание прогрессировало  и консервативное   лечение оказалось неэффективным, предложена операция. В январе 2001 года произведена флебэктомия левой большой подкожной вены. 

15.01.02 княгиня Болконская поступила в плановом порядке в хирургическое отделение МСЧ №2 для тщательной диагностики и лечения варикозного расширения вен правой конечности. Рекомендовано оперативное вмешательство для избежания развития осложнений. В настоящее время пациентка отказалась от операции, в связи с трудным материальным положением.

3. Субъективные данные больного о состоянии и функции жизненно важных органов и систем организма

Пациентка чувствует себя хорошо. Несмотря на наличие сопутствующих заболеваний, жалоб со стороны сердечно – сосудистой системы, центральной нервной системы, систем дыхания, мочевыделения и пищеварения, а также нарушений обмена веществ, не предъявляет.

III. Анамнез жизни больного

Место рождения пациентки – город Непонятск. Родилась в срок. Второй ребенок в семье. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Учиться начала с восьми лет,  успешно закончила десять классов. После окончания школы поступила в швейное училище. Через год устроилась на работу швеёй. С сорока лет работает по специальности прессовщицы.

В детстве –  коклюш, часто ОРЗ, по поводу остальных заболеваний, перенесённых в детстве, пациентка данных не даёт.

Менструация началась в двенадцать лет, регулярная, безболезненная. Замужем, детей нет. Один медицинский аборт, миома матки.

11.01.02 – флебэктомия левой большой подкожной вены слева по поводу острого восходящего тромбофлебита.

По заболеваниям сердечно-сосудистой системы, туберкулёза, наследственность не отягощена.