Пролонгированная стресспротекция в интенсивной терапии острой кровопотери

2.3. Пролонгированная стресспротекция в интенсивной терапии острой кровопотери

Лечение больных с острой кровопотерей (желудочно-кишечные кровотечения, внематочная беременность и др.) является трудной и актуальной проблемой хирургии и анестезиологии-реаниматологии. Консервативное лечение больных с желудочно-кишечными кровотечениями все еще дает большой процент летальности (до 11%) и часто не позволяет остановить начавшееся кровотечение. По данным Е.Л.Березова консервативная терапия не эффективна у 10-34% больных с кровотечениями. Операционный риск у этих больных очень высок, а летальность колеблется от 10,7 до 43 %  (С.П.Чекотаев с соавт., 1986 и др.)

Решающим для благоприятного исхода интенсивной терапии и оперативных вмешательств у больных с кровотечениями является сохранение достаточного объема циркулирующей крови (ОЦК). Кровопотеря приводит к уменьшению ОЦК и сопровождается усиленным освобождением норадреналина постганглионарными симпатическими нервными окончаниями и выделением адреналина и норадреналина надпочечниками (А.Г.Земляной с соавт.). Увеличение содержания катехоламинов вызывает спазм прекапилляров и открытие артерио-венозных анастомозов, сужение сосудов тканей на периферии и централизацию кровообращения. Вначале это позволяет поддерживать кровоснабжение жизненно важных органов на достаточном уровне. В дальнейшем у больных развивается секвестрация и агрегация эритроцитов, вазоконстрикация не только на периферии, но и жизненно важных органах, что приводит к гипоксии, некротическим изменениям в тканях и способствует переходу кровопотери в необратимое состояние.

Изменения гемодинамики, возникающие в ответ на кровотечение, несомненно, носят компенсаторный характер. Однако, когда они чрезмерны по силе или продолжительности, они из приспособительных превращаются в патологические (И.Теодороску Ексарку, 1972). В этих условиях даже самая энергичная гемотрансфузионная терапия не всегда позволяет получить положительные результаты. В этой связи поиск эффективных методов лечения больных с острой кровопотерей является оправданным.

Использование продленной ганглионарной блокады без гипотонии в комплексе интенсивной терапии и операции у больных с острой кровопотерей способствует улучшению результатов лечения и снижению количества осложнений и летальности у этой тяжелой категории больных.

Предпосылки к использованию ганглиолитиков и  методики применения у больных с острой кровопотерей

Достижения современной трансфузиологии, анестезиологии-реаниматологии и хирургии позволяют получить положительные результаты у многих тяжелых больных с острой кровопотерей. Однако в отдельных случаях даже самая энергичная гемотрансфузионная и другая интенсивная терапия не в состоянии предупредить необратимые изменения у больных.

Кровопотеря вводит в действие у больных стрессовый механизм с гиперреакцией симпато-адреналовой системы, надпочечников и посредством его приводит к нарушению микроциркуляции и депонированию крови. Централизация кровообращения, секвестрация и агрегация эритроцитов неизбежно вызывают выраженные нарушения обменных процессов и гипоксию тканей. При кровопотере более 10% от исходного объема влияние механизмов компенсации гиповолемии может вызвать декомпенсацию органов, что связано с вазоконстрикцией. Расстройства микроциркуляции приводят в дальнейшем к необратимым изменениям в органах и вторичной сердечной недостаточности.

Поэтому вряд ли следует считать, что ответная реакция организма на кровопотерю всегда и полностью является компенсаторной и полезной. Если вне стен клиники она позволяет сохранить работу жизненно важных органов на определенный промежуток времени ценой нарушения деятельности других органов и систем, то в условиях клиники и современной интенсивной терапии (восполнение дефицита ОЦК, достаточное введение энергетических и пластических веществ и др.) гиперреакция симпато-адреналовой системы и надпочечников не может считаться всегда целесообразной. Напротив чрезмерная активность этой системы или продолжительность ее действия может служить причиной многих нежелательных сдвигов в организме больных и вызывать ряд тяжелых осложнений. Особенно это касается ситуации, когда вслед за гиперреакцией нейрогуморальной системы наступает ее истощение.

Стрессовый механизм с гиперреакцией симпато-адреналовой системы и надпочечников плохо устраняется трансфузионной терапией и усиливается операционной травмой. Кровопотеря и операционная травма действуют в данном случае в одном направлении - они резко усиливают тонус симпато-адреналовой системы и выброс гормонов надпочечников. Поэтому необходимо воздействовать именно на этот стрессовый механизм, устранить его или, по крайней мере, уменьшить его развитие.