Лейкемоидные реакции – это изменения в крови и органах кроветворения, на
Лейкемоидные реакции – это изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но всегда имеющие реактивный характер и не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую похожи.
Псевдобластные лейкемоидные реакции.
Лейкемоидные реакции, где основную массу клеток в крови или в костном мозге составляли бы бласты, встречаются крайне редко.
В редких случаях перед выходом из иммунного агранулоцитоза (этот период длится лишь несколько часов – сутки) в пунктате отмечается большой процент клеток с гомогенным ядром, единичными нуклеолами, голубой узкой цитоплазмой без зернистости. Иногда встречаются большие клетки, похожие по форме и структуре ядра и величине цитоплазмы на промиелоциты, но со скудной зернистостью. Отсутствие типичных бластов с нежной сетью и равномерностью нитей хроматина не позволяет ставить диагноз острого лейкоза, а дальнейшая динамика процесса рассеивает все сомнения.
Реакции миелоидного типа.
Промиелоцитарные лейкемоидные реакции.
При выходе из иммунного агранулоцитоза после описанного выше псевдобластоза в пунктате обнаруживается огромное число промиелоцитов с обильной зернистостью. Подобную картину можно спутать с острым промиелоцитарным лейкозом, для которого характерны резкое угнетение тромбоцитарного ростка, выраженный геморрагический синдром и атипичность промиелоцитов, а в данном случае все эти признаки отсутствуют.
Нейтрофильные лейкемоидные реакции.
При септических состояниях, сопровождающихся такой лейкемоидной реакцией, всегда бывают явные признаки инфекции (повышение температуры, ускорение СОЭ и т. п.). Своеобразная картина наблюдается при сочетании острой кровопотери и токсикоинфекции, которая сама по себе вызывает нейтрофильный лейкоцитоз (обычно умеренный – менее 20 103 в 1 мкл) с резчайшим палочкоядерным сдвигом (до 30-40%), но без миелоцитов и обычно даже без метамиелоцитов. В костном мозге при этом отмечается резкое увеличение % промиелоцитов и миелоцитов, а соотношение лейко/эритро может достигать 20/1.
Реакции двух и трех ростков миелопоэза.
В редких случаях в ответ на септическое состояние появляется не только нейтрофильный лейкоцитоз, но и тромбоцитоз, хотя последний более характерен для лейкемоидных реакций на рак. Лейкемоидные реакции на рак бывают двоякого типа: нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз, реже эритроцитоз (при гипернефроме), умеренное омоложение состава лейкоцитов или миелемия – выход в кровь большого числа эритрокариоцитов разных степеней зрелости, как реакция на милиарные метастазы рака в костный мозг.
При милиарных метастазах в зависимости от степени вытеснения нормального кроветворения число лейкоцитов может колебаться от умеренной (реже глубокой) лейкопении до небольшого лейкоцитоза, но в крови обнаруживаются наряду со зрелыми нейтрофилами и миелоциты, и промиелоциты, и эритрокариоциты. Число тромбоцитов чаще бывает снижено, обычно имеется и анемия. Обычно появление миелемии сопровождается тяжелым общим состоянием и предвещает быстрый летальный исход. Однако описаны случаи метастазов рака (молочной железы, предстательной железы) в костный мозг, при которых больные жили 2-5 лет. Окончательное подтверждение диагноза дает анализ трепаната костного мозга, реже раковые клетки удается обнаружить в пунктате костного мозга.
Лейкемоидные реакции при остром иммунном гемолизе напоминают острый эритромиелоз, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда с появлением в крови миелоцитов, промиелоцитов, единичных эритрокариоцитов. Сходство с острым эритромиелозом может быть усилено значительной высотой лейкоцитоза (до 40 103 в 1 мкл), который вызывается не только самим лизисом клеток, но и назначаемыми в этих случаях стероидными гормонами.
Гемолиз может осложнить и эритромиелоз, но в этом случае появление атипичных эритрокариоцитов и высокий % бластных клеток в костном мозге позволяют поставить правильный диагноз. В сомнительных случаях диагностику решает наблюдение, проводимое в условиях стероидной терапии, которая не дает ремиссии острого эритромиелоза, но в той или иной степени ослабляет гемолиз.
Лейкемоидные реакции моноцитарного типа.
Реактивный моноцитоз наблюдается при туберкулезе, саркомах, саркоидозе, ревматизме, при наследственных нейтропениях, макроглобулинемии Вальденстрема, хроническом пиелонефрите. При всех этих заболеваниях картина основного процесса бывает обычно достаточно ярко выражена. В сомнительных случаях необходимо делать трепанобиопсию костного мозга.
Лейкопении и тромбоцитопении.
Изредка возникают в результате быстрого потребления клеток (цитопении потребления), например, при крупозной пневмонии, особенно если в процесс вовлечены две доли легкого. Если же больной в ближайшие дни и недели получал цитостатические препараты или иммунодепрессанты, то даже нетяжелая инфекция может вызвать гранулоцитопению потребления из-за отсутствия у таких больных костномозгового гранулоцитарного резерва.
Острые тромбоцитопении возникают после инфекционного шока, иногда сопровождающегося внутрисосудистым свертыванием и массивным потреблением тромбоцитов. При этом тромбоцитопения может достигать критического уровня – менее 20 103 в 1 мкл, иногда появляются единичные геморрагии. В остром периоде лейкоцитарная формула показывает сдвиг до миелоцитов и единичных промиелоцитов, а в моче отмечается высокая альбуминурия, обусловленная и тубулярным некрозом, и массивным белковым распадом. Если диагноз основного заболевания установлен, то подозрения на опухоль системы крови такая гемолитическая картина не вызывает. Однако на практике приходится сталкиваться с ситуациями, когда острая тромбоцитопения потребления ошибочно расценивается как проявление алейкемической стадии острого лейкоза. Пункция костного мозга рассеивает все сомнения отсутствием бластоза в костном мозге.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
