Рожа, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А. Изучение эффективности лечения рожи

Глава 6.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Стрептококковые инфекции являются серъезной проблемой для человека, с течением времени меняется их структура и распространенность. Среди них важное место занимает рожа, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А, способным длительно персистировать в организме. Инфицирование пиогенным стрептококком может происходить неоднократно в течение жизни, тем более что существует множество штаммов этого микроорганизма. При этом решающее значение в возникновении рожи играет не сам факт инфицирования, а такие факторы, как глубокие нарушения в системе защиты, состояние дисбиоза организма, развитие сенсибилизации к β-гемолитическому стрептококку. Трудно согласиться с рядом авторов (15, 16, 152, 153), считающих первичную, повторную и редко рецидивирующую рожу экзогенной инфекцией, развивающейся при первичном попадании стрептококка в организм (при повреждении кожи или первичном поражении респираторного тракта), и лишь часто рецидивирующую рожу – эндогенной инфекцией. Еще одним аргументом сторонников экзогенной теории рожи является зарегистрированный ими факт частого появления антител к новым типам стрептококка (к М-протеину) при поздних рецидивах заболевания, когда возникновение рецидивов интерпретируется как результат реинфекции (повторного заражения). В то же время этими авторами приводятся несколько противоречивые данные о редком появлении антител к новым типам стрептококка у больных с ранними, частыми рецидивами рожи, которые они объясняют обострением хронической эндогенной инфекции в коже и данные об одновременном определении антител к 5 и более типам стрептококка при часто рецидивирующей роже.  К тому же давно известно, что антигенные свойства М-протеина стрептококка могут меняться.  Мы считаем рожу эндогенной инфекцией, независимо от характера и кратности течения, хотя и не исключаем отдельные случаи экзогенного инфицирования при первичной роже. Об эндогенном характере болезни косвенно свидетельствуют его спорадический характер, редкое выявление источника инфекции, сведения о достаточно распространенном носительстве пиогенного стрептококка в популяции. Поэтому свою основную задачу мы видим в выявлении нарушений тонких механизмов гомеостаза, в частности, работы систем неспецифической защиты и иммунитета в каждом конкретном случае, при возникновении которых становится возможным развитие рожи.

При изучении характера провоцирующих развитие рожи факторов у исследуемой группы пациентов было установлено, что при первичной и редко рецидивирующей роже наиболее часто (более чем у трети пациентов) встречается повреждение (в том числе микротравмы) кожных покровов,  при часто рецидивирующей – переохлаждение, переутомление и развитие межпальцевой опрелости. Принимая во внимание литературные данные о присутствии патогенных стрептококков на коже большинства здоровых лиц, можно предположить, что при роже на фоне снижения бактерицидных свойств кожи (снижение кислотности, дисбиотические сдвиги кожной микрофлоры) при повреждении кожных покровов облегчается проникновение уже обитающего на коже β-гемолитического стрептококка в глубокие слои дермы. На фоне различных дефектов клеточных и гуморальных звеньев защиты, наличии сенсибилизации к данному микроорганизму происходит развитие «рожистого» воспаления. Поэтому и первичная рожа также может быть отнесена к разряду эндогенных инфекций. При рецидивирующей роже, особенно при часто рецидивирующем течении доказана длительная персистенция стрептококка в дерме, регионарных лимфатических сосудах и узлах, на фоне выраженных нарушениях в системе защиты организма. Поэтому в развитии рецидива, как уже известно и наблюдалось также и нами, разрешающее значение могут иметь общие факторы, такие, как переутомление и переохлаждение, способствующие активации «дремлющей» инфекции.  У 27 % больных с первичной и у 78,6 % пациентов с рецидивирующей рожей в мазках-отпечатках с кожи выявляются L-формы стрептококка, что также является свидетельством эндогенного характера  заболевания.

Из местных сопутствующих заболеваний при роже наиболее часто нами регистрировались микозы стоп (более чем у 2/3 пациентов), варикозное расширение вен (более чем у половины больных),  в некоторых случаях сопровождавшееся развитием трофических язв, тромбофлебита, выявлялись хронические заболевания кожи различной этиологии (стрептостафилодермия, экзема, псориаз), лимфедема и слоновость. Причем при рецидивирующей роже эти заболевания встречались значительно чаще, чем при первичной. Развитие многих из них свидетельствовало о нарушении в системе саморегуляции организма. В частности, наличие микоза стоп, среди разных многочисленных нарушений микробиоценоза является наиболее демонстративным проявлением глубокого дисбиоза. Данные заболевания, в свою очередь, вызывая сенсибилизацию организма, способствуя дальнейшему прогрессированию нарушений микроциркуляции, а, следовательно, и обменных процессов как в коже, так и в организме в целом, усугубляют уже имеющиеся дефекты защитных систем.