Ревматические болезни. Методы лечения ревматических болезней

Глава 25. Ревматические болезни

Дж. Лефкович, Л. Каль

Методы лечения ревматических болезней

Этиология большинства ревматических болезней неизвестна. Лечение в основном симптоматическое. Применяют анальгетики, противовоспалительные средства и иммунодепрессанты.

I. Пункция сустава

А. Показания: 1) выпот неясной этиологии, 2) выраженная боль в суставе, 3) необходимость оценки эффективности лечения при инфекционном артрите. Исследование синовиальной жидкости включает определение клеточного состава, кристаллов, бактериоскопию с окраской по Граму и посев. Внутрисуставное введение кортикостероидов применяют при моно- и олигоартрите; предварительно исключают инфекцию и как можно более полно удаляют выпот.

Б. Противопоказания: абсолютные — инфекция околосуставных тканей; относительные — выраженные нарушения гемостаза и бактериемия.

В. Осложнения. Кристаллизация эфиров кортикостероидов может вызвать обострение артрита; оно проходит через 48—72 ч. При более длительном артрите следует заподозрить инфицирование сустава, хотя оно встречается довольно редко (в 1 случае на 1000 пункций). Частые введения кортикостероидов способствуют разрушению костей и хрящей, поэтому промежуток между введениями должен быть не меньше 3—6 мес. Еще одно осложнение внутрисуставного введения кортикостероидов — атрофия и депигментация кожи.

Г. Кортикостероиды для внутрисуставного введения. Применяют метилпреднизолон и триамцинолон (ацетонид и гексацетонид). В крупные суставы (коленный, голеностопный, плечевой) вводят 20—40 мг, в средние (лучезапястный, локтевой) — 10—20 мг, в мелкие суставы кистей и стоп 5—15 мг препарата. Чтобы ускорить обезболивание, в одном шприце с кортикостероидами вводят 1 мл 1% лидокаина.

II. НПВС (см. табл. 25.1)

А. Терапевтическое действие. НПВС обладают противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим свойствами, у разных препаратов эти свойства выражены в разной степени. Все НПВС ингибируют циклооксигеназу, блокируя превращение арахидоновой кислоты в простагландины; это основной механизм как терапевтического, так и побочного действия. Возможно, в обезболивающем действии играют роль и иные, центральные, механизмы. Чувствительность к НПВС индивидуальна, поэтому, если один из препаратов не дает эффекта в течение 2—3 нед, его заменяют на другой.

Б. Побочное действие

1. Поражение ЖКТ обусловлено отчасти местным раздражающим действием, отчасти блокадой синтеза простагландинов, которые способствуют защите слизистой ЖКТ. Типичные проявления — боль в животе, тошнота, рвота, желудочно-кишечное кровотечение и изредка (при применении меклофенамовой и мефенамовой кислоты) понос. Риск токсического действия выше при язвенной болезни в анамнезе, у пожилых, при употреблении алкоголя и курении; его можно уменьшить приемом препаратов после еды, снижением дозы и применением таблеток в кишечно-растворимой оболочке. Мизопростол (синтетический аналог простагландина E) препятствует токсическому действию НПВС на ЖКТ, но может вызывать понос и самопроизвольный аборт (N Engl J Med 327:1575, 1992; Ann Intern Med 123:241, 1995).

2. Поражение почек (острая и хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром) развивается редко, несколько чаще — у пожилых, при уже имеющемся поражении почек, циррозе с асцитом и сердечной недостаточности. Во время лечения НПВС периодически контролируют функцию почек, особенно у пожилых. Наименее нефротоксичен сулиндак.

3. Тромбоцитопатия развивается из-за блокады образования тромбоксана A₂, необходимого для агрегации тромбоцитов. Аспирин, в отличие от других НПВС, связывается с циклооксигеназой ковалентно, поэтому вызывает особенно выраженную и длительную (до 10 сут) тромбоцитопатию. НПВС назначают с осторожностью у больных, принимающих варфарин, и при геморрагических диатезах. За 5—7 сут до хирургического вмешательства НПВС желательно отменить.

4. Анафилактоидные реакции клинически неотличимы от аллергических реакций немедленного типа (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), однако развиваются без участия иммунных механизмов. Причина этих реакций, как полагают, — усиленное образование лейкотриенов из арахидоновой кислоты, которая накапливается из-за прекращения выработки простагландинов. После реакции на одно НПВС противопоказаны все НПВС. Анафилактоидные реакции нередко встречаются у лиц с бронхиальной астмой и полипами носа, составляя так называемую аспириновую триаду.

5. Другие побочные эффекты. Салицилаты в высоких дозах вызывают шум в ушах и снижение слуха, реже встречаются другие проявления нейротоксичности — головная боль, головокружение, депрессия, асептический менингит. Описаны кожные реакции и повышение активности аминотрансфераз, а при приеме ибупрофена, пироксикама, индометацина и фенилбутазона — угнетение кроветворения, в том числе апластическая анемия. Салицилаты в высоких дозах вызывают тяжелые нарушения кислотно-щелочного равновесия.