Нарушения липидного обмена. Диагностика, лечение

Глава 23. Нарушения липидного обмена

Л. Питерсон

Связь между нарушениями липидного обмена и развитием ИБС в настоящее время твердо установлена: факторами риска ИБС являются низкий уровень холестерина ЛПВП и высокий уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП. Показано, что снижение повышенного уровня общего холестерина и холестерина ЛПВП приводит к снижению смертности от ИБС — как у больных ИБС, так и у здоровых. Гипертриглицеридемия — фактор риска панкреатита, связь с ИБС установлена менее четко. Принципы диагностики и лечения нарушений липидного обмена разработаны Национальной образовательной программой по гиперхолестеринемии (Circulation 89:1329, 1994).

Диагностика

Сокращенное исследование липидного профиля включает определение общего холестерина и холестерина ЛПВП; оно служит для раннего выявления гиперлипопротеидемии и проводится каждые 5 лет всем лицам старше 20 лет, особенно тем, чьи родственники страдают гиперлипопротеидемией или ИБС. Исследование можно проводить не натощак. Одновременно определяют наличие факторов риска ИБС (см. табл. 23.1). Полное исследование липидного профиля проводят всем больным ИБС, а также в случае, если при сокращенном исследовании выявлено повышение уровня общего холестерина или снижение уровня холестерина ЛПВП.

I. Полное исследование липидного профиля проводят натощак. Определяют общий холестерин, холестерин ЛПВП и триглицериды; холестерин ЛПНП вычисляют по формуле: Холестерин ЛПНП = общий холестерин – холестерин ЛПВП – триглицериды/5. Формулу можно использовать при уровне триглицеридов не выше 400 мг%, в противном случае необходимо прямое определение. Исследование проводят 2—3 раза с интервалом 1—8 нед на фоне привычного для больного питания. Липидный профиль меняется при похудании, беременности, тяжелых заболеваниях и больших операциях — в подобных случаях исследование откладывают по крайней мере на 6 нед. При инфаркте миокарда определение можно провести в первые 24 ч, когда уровень липопротеидов не успевает сильно измениться (в дальнейшем уровень общего холестерина и холестерина ЛПВП снижается).

II. Обследование в отсутствие ИБС

А. Сокращенное исследование липидного профиля

1. Холестерин ЛПВП ниже 35 мг% — один из главных факторов риска ИБС. Показано полное исследование липидного профиля.

2. Холестерин ЛПВП выше 35 мг%

а. Общий холестерин ниже 200 мг%. Дают рекомендации по предупреждению атеросклероза (диета, физическая активность, устранение факторов риска); исследование повторяют через 5 лет.

б. Общий холестерин 200—239 мг%. Если факторов риска ИБС менее двух, дают рекомендации по предупреждению атеросклероза. При двух и более факторах риска проводят полное исследование липидного профиля. Исследование повторяют через 1 год.

в. Общий холестерин 240 мг% и более. Проводят полное исследование липидного профиля.

Б. Полное исследование липидного профиля

1. Холестерин ЛПНП ниже 130 мг%. Дают рекомендации по предупреждению атеросклероза. Через 5 лет проводят сокращенное исследование липидного профиля.

2. Холестерин ЛПНП 130—159 мг%. Если факторов риска ИБС менее двух, дают рекомендации по предупреждению атеросклероза. Настоятельно рекомендуют придерживаться диеты. В дальнейшем сокращенное исследование липидного профиля и подсчет факторов риска ИБС проводят ежегодно. При двух и более факторах риска тактика как при холестерине ЛПНП 160 мг% и более.

3. Холестерин ЛПНП 160 мг% и более. Проводят клиническое (анамнез, физикальное исследование) и лабораторное обследование для выявления причины гиперлипопротеидемии. Назначают диету или медикаментозное лечение (см. гл. 23, пп. VII—VIII и табл. 23.2).

III. Обследование при ИБС. По результатам двукратного (с интервалом 1—8 нед) полного исследования липидного профиля рассчитывают средний уровень холестерина ЛПНП (если результаты различаются более чем на 30 мг%, исследование повторяют еще раз).

А. Холестерин ЛПНП менее 100 мг%. Дают рекомендации по диете и физической нагрузке. В дальнейшем исследование повторяют ежегодно.

Б. Холестерин ЛПНП 100 мг% и выше. Проводят обследование для выявления причины гиперлипопротеидемии, дают рекомендации по физической нагрузке. Назначают диету, а при уровне холестерина ЛПНП выше 130 мг% — медикаментозное лечение (см. гл. 23, пп. VII—VIII и табл. 23.2).

IV. Триглицериды (JAMA 269:505, 1993)

А. Менее 200 мг%. Нормальный уровень, лечения не требуется.

Б. 200—400 мг%. Назначают диету I ступени (см. гл. 23, п. VII), ЛФК, рекомендуют похудание, ограничение потребления алкоголя. Показания к медикаментозному лечению: неэффективность перечисленных мер, ИБС у больного или его родственников, другие факторы риска ИБС.

В. 400—1000 мг%. Назначают диету, ЛФК, рекомендуют похудание. Если уровень триглицеридов остается выше 500 мг%, начинают медикаментозное лечение