XV. Апатитная болезнь обусловлена отложением гидроксиапатита кальция в суставах и околосуставных тканях. Заболевание часто развивается при ХПН. Характерны хронические тендиниты, периартриты и артриты, в частности тяжелое деформирующее поражение плечевого сустава (милуокское плечо). Иногда развиваются острые моноартриты, напоминающие подагру; в этих случаях диагностике помогает отсутствие уратных кристаллов в синовиальной жидкости. Лечение — как при псевдоподагре.
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит — системное заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется симметричным полиартритом, внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки, пневмосклероз, серозиты, васкулиты, синдром Шегрена) и присутствием ревматоидного фактора в сыворотке. В основе синдрома Шегрена лежит недостаточность экзокринных желез; он проявляется сухостью во рту, кариесом, увеличением околоушных желез, сухостью глаз и трахеобронхитом. Вариант ревматоидного артрита с нейтропенией и спленомегалией называется синдромом Фелти, он нередко осложняется бактериальными инфекциями и язвами голеней. Иногда ревматоидный артрит течет волнообразно, с полными или неполными ремиссиями, но чаще всего неуклонно прогрессирует, приводя к деформации и неподвижности суставов. Задачи терапии: 1) подавить воспаление, 2) предотвратить деформацию суставов и атрофию мышц, 3) на поздних стадиях — восстановить функцию суставов и уменьшить боль. Хотя полиартрит при ревматоидном артрите может быть не совсем симметричным, при резком преобладании поражения одного сустава необходимо исключить инфекционный артрит — это довольно частое и чрезвычайно опасное осложнение с летальностью 20—30% (Am J Med 88:503, 1990).
XVI. Медикаментозное лечение
А. НПВС применяют при впервые диагностированном ревматоидном артрите и как дополнение к базисной терапии. Больные обычно предпочитают препараты длительного действия.
Б. Кортикостероиды приносят значительное облегчение, однако не излечивают ревматоидный артрит и вряд ли замедляют его прогрессирование. Начав прием кортикостероидов, мало кому удается полностью прекратить его.
1. Показания: 1) необходимость добиться быстрого улучшения до начала действия базисной терапии, 2) неэффективность НПВС и базисной терапии, 3) тяжелые внесуставные проявления (лихорадка, снижение веса, васкулит, эписклерит, плеврит).
2. Дозы. При артрите, как правило, достаточно 5—20 мг преднизона внутрь 1 раз в сутки; при тяжелых общих и внесуставных проявлениях дозу увеличивают до 1 мг/кг 1 раз в сутки. Альтернирующая схема улучшает переносимость, но применить ее удается не всегда: на вторые сутки после приема боли нередко усиливаются. При олигоартрите применяют внутрисуставное введение кортикостероидов; эффект иногда сохраняется до нескольких месяцев, и в приеме кортикостероидов можно сделать перерыв.
В. Базисная терапия замедляет разрушение костей и хрящей и, в отличие от НПВС и кортикостероидов, замедляет прогрессирование заболевания. Сейчас многие ревматологи склоняются к раннему началу базисной терапии. Следует помнить, однако, что она далеко не безопасна и должна проводиться под наблюдением опытного специалиста.
1. Показания: 1) неэффективность НПВС, 2) быстрое прогрессирование, 3) необходимость снизить дозы кортикостероидов.
2. Выбор препарата основан на тяжести заболевания и спектре побочного действия разных препаратов. В легких случаях начинают обычно с гидроксихлорохина или сульфасалазина, при среднетяжелом и тяжелом течении — с метотрексата. Если эффект отсутствует после достаточно длительного курса или развились тяжелые осложнения, препарат меняют.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.