Ревматические болезни. Методы лечения ревматических болезней, страница 3

IV. Средства базисной терапии (см. табл. 25.2) снижают активность и замедляют прогрессирование болезни. В отличие от НПВС и кортикостероидов они не оказывают немедленного противовоспалительного действия. Помимо таких классических иммунодепрессантов-цитостатиков, как азатиоприн и циклофосфамид, сюда относятся препараты, механизм действия которых неизвестен, например пеницилламин и гидроксихлорохин. Необходимость длительного лечения и постоянная угроза тяжелых осложнений требуют от врача высокой квалификации, а от больного — выдержки и дисциплины.

А. Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, применяется при артритах и полимиозите; уменьшает лейкопению при синдроме Фелти.

1. Дозы и пути введения. Начальная доза — 7,5 мг внутрь 1 раз в неделю. Действие проявляется обычно через 4—8 нед. Если улучшение не наступает после 6—8 нед лечения, дозу увеличивают на 2,5 мг/нед каждые 2 нед (максимальная доза — 20 мг/нед).

2. Противопоказания: беременность (тератоген), тяжелые нарушения функции печени и почек. Метотрексат не назначают совместно с ТМП/СМК. Фолиевая кислота снижает токсичность метотрексата, не уменьшая его активности (Arthritis Rheum 33:9, 1990).

3. Побочное действие. К нетяжелым проявлениям побочного действия относятся поражение ЖКТ (чаще всего — понос, стоматит), сыпь, головная боль и алопеция.

а. Угнетение кроветворения встречается довольно часто, иногда ему предшествует макроцитоз. Анализ крови с подсчетом тромбоцитов выполняют в первые 3—4 мес ежемесячно, затем каждые 6—8 нед.

б. Цирроз печени иногда развивается при длительном применении. Концентрацию альбумина сыворотки и активность АсАТ и АлАТ определяют каждые 4—8 нед. Если активность АсАТ повышена в 5 из 9 измерений либо снижен уровень альбумина, проводят биопсию печени (Arthritis Rheum 37:316, 1994). Гепатотоксичность усиливается алкоголем.

в. Пневмонит, вызываемый метотрексатом, обычно быстро проходит после отмены препарата. Это осложнение чаще встречается у больных с заболеваниями легких.

Б. Препараты золота применяют при ревматоидном артрите, реже при других артритах.

1. Дозы и пути введения

а. Парентерально применяют ауротиоглюкозу и ауротиомалат натрия, их вводят по 50 мг глубоко в/м 1 раз в неделю (чтобы убедиться в отсутствии нитритоподобной реакции, первый раз делают пробное введение в дозе 10 мг). После достижения общей дозы 1000 мг интервал между введениями постепенно увеличивают до 4—8 нед.

б. Внутрь применяют ауранофин; он менее активен, но и менее токсичен, чем препараты для парентерального введения. Начальная доза — 3 мг внутрь 2 раза в сутки. Если через 6 мес не наступило улучшение, дозу повышают до 3 мг 3 раза в сутки.

2. Противопоказания: тяжелые токсические реакции на препараты золота в прошлом, нарушения функции печени и почек.

3. Побочное действие возможно при любой длительности лечения; все осложнения, кроме поноса, чаще развиваются при парентеральном введении.

а. Нитритоподобные реакции (потливость, слабость, приливы, головная боль) возникают примерно через полчаса после инъекции; чаще всего их вызывает ауротиомалат натрия.

б. Сыпь, обычно зудящая, — самый частый побочный эффект при парентеральном введении. После отмены препарата сыпь обычно проходит; через некоторое время введение можно возобновить в меньшей дозе.

в. Поражение почек развивается в 25% случаев при парентеральном введении и в 1% случаев при приеме внутрь, основное проявление — протеинурия. Анализ мочи проводят при в/м введении перед каждой инъекцией, при приеме внутрь — ежемесячно; если протеинурия превышает 1,5 г/сут, лечение прекращают.