Комитет по автомобильным
дорогам
_______________________________
(трест, управление, объединение)
_______________________________
(организация)
1. Дата______________
2. № заказа__________ № автомашины; количество бетонной омеси____м3
3. Условное обозначение бетонной смеси по СТБ-1035
__________________________________________________________________________________
4. Температура бетонной смеси_____________________°С
5. Место укладки___________________________________________________________________
(наименование объекта)
6. Бетонную смесь отпустил_______________час______________ мин
_____________________________________
подпись Ф.И.О.
7. Бетонную смесь принял_____час _______мин_________________________________________
подпись, Ф.И.О.
Комитет по автомобильным дорогам
_____________________________
/трест, объединение, управление/
_____________________________
/организация/
Наименование организации-изготовителя_______________________________________________
Адрес, телефон, факс изготовителя ____________________________________________________
Потребитель_______________________________________________________________________
Вид бетонной смеси и ее условное обозначение_________________________________________
Номер состава бетонной смеси _______________________________________________________
Знак соответствия (в случае, когда бетонная смесь сертифицирована на соответствие требованиям стандарта) ______________________________________________________________________
Дата и время отправки бетонной смеси_________________________________________________
Класс материалов по удельной эффективной активности Аэфф естественных радионуклидов и цифровое значение Аэфф______________________________________________________________
Класс (марка) бетона по прочности на сжатие в возрасте__________________________________
Класс (марка) бетона по прочности на растяжение при изгибе_____________________________
Другие показатели (при необходимости) _______________________________________________
Коэффициент вариации прочности бетона, %___________________________________________
Требуемая прочность бетона, МПа (кгс/см2)_____________________________________________
Наименование, масса (объем) добавки _________________________________________________
Наибольшая крупность заполнителя, мм ._______________________________________________
Удобоукладываемость бетонной смеси на заводе-изготовителе и у места укладки, см (с)____ _________________________________________________________________________________
Предприятие гарантирует, что прочность бетона (при хранении контрольных образцов в нормальных условиях по ГОСТ 10180) достигает требуемой прочности МПа (кгс/см2), соответствующей проектному классу (марке) в возрасте бетона ________ сут.. со дня изготовления изделия (конструкции, сооружения)
Выдан "____"___________________ ____г.
Начальник цеха (мастер) (подпись, Ф.И.О.)
Начальник лаборатории (подпись, Ф.И.О.)
Комитет по автомобильным дорогам
__________________________________
/трест, объединение, управление/
__________________________________
/организация/
________________________
/наименование объекта/
А Б 3___________________
Автомобиль №___________________
Дата____________________________
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.