Основные понятия кислотно-основного состояния. Буферные системы крови, страница 14

Первичное нарушение КОС	Ожидаемая степень компенсации
Метаболический ацидоз	рСО2 = 0,2 х [НСОз-] + 1,05 ± 0,26 DрСО2 = 0,13- 0,17 х D[НСОз] (ммоль/л)
Метаболический алкалоз	рСО2 = 0,2х[HCO3] + 1,18 DрСО2 = 0,08 кПа на каждое D[НСО3] (ммоль/л)
Дыхательный ацидоз	Острый: [НСО3] увеличивается на 1,0 ммоль/л на каждый 1,0 кПа повышения рСО2 Хронический: [НСО3] увеличивается на 3,5 ммоль/л на каждый 1,0 кПа повышения рСО2
Дыхательный алкалоз	Острый: [НСО3] увеличивается на 2,0 ммоль/л на каждый 1,3 кПа повышения рСО2. Хронический: [НСО3] увеличивается на 5,0 ммоль/л на каждый 1,3 кПа повышения рСО2

АЛГОРИТМЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ КОМПЕНСАЦИИ НАРУШЕНИЙ КОС

После определения основного нарушения КОС - "алкалоз" или "ацидоз" - следует охарактеризовать состояние респираторного звена на основании рСО₂ и сравнения его с нормальными значениями - 38-42 мм Hg. (5.0 и 5.6 кПа). Анализаторы газов крови определяют уровень р_аСО₂ с точностью (1 мм Hg (0,1 кПа). Состояние метаболического звена, определяемого далее, оценивается по концентрации иона бикарбоната. В итоге на основании всех этих данных устанавливается полный диагноз. В каждом случае основной компонент определяется по тому, какой из них меняется в том же направлении, что и рНа в соответствии с проверенным временем правилом - "рН определяет тактику". На рисунке представлен лабораторный алгоритм ацидоза с использованием количественных данных по [Н⁺], рСО₂ и [НСО₃]., на рисунке - алгоритм алкалоза и алгоритм при нормальном рН крови.

Обнаружение декомпенсированных респираторных расстройств позволяет сделать вывод, что дыхательное нарушение является острым либо имеет место ухудшение почечной функции. Это заключение основано на том, что, по наблюдениям, почки не сразу отвечают на острое респираторное расстройство. Для включения компенсаторного механизма требуется от 12 до 24 часов. Нередко действие метаболического компенсаторного звена проявляется после 48 часов.

Если величины рН_а, рСО₂ и НСО₃ не соответствуют уравнению Гендерсона-Гассельбаха, то это следует специально отметить, чтобы избежать применения лечебных мер, основанных на ложные данных.

Установлено, что компенсаторные возможности организма по отношению к первичному метаболическому алкалозу очень малы либо вовсе отсутствуют. Другими словами, человеческий организм не отвечает гиповентиляцией на первичный метаболический алкалоз, возможно, из-за крайней чувствительности дыхательного центра к повышению уровня р_аСО_2. Поэтому допустимо обнаружение частично компенсированного метаболического алкалоза лишь у пациента с хронической гиперкапнией, которая внезапно уменьшается. Такой вариант возможен, например, у больного, страдающего хроническим дыхательным ацидозом с присущей ему хронической гиперкапнией, перенесшего эпизод острой глубокой гипоксии. Это может привести к снижению р_аСО₂ до нормы. Хронический компенсаторный метаболический алкалоз продолжается, а рНа может колебаться от ацидоза до алкалоза. Алгоритм составлен таким образом, чтобы привлечь внимание к подобной последовательности событий и принять или исключить предложенный вариант заключения на основании анамнестических данных. Если регистрируют отклонение показателей р_аС0₂ или [НСО₃^_] при нормальном значении рН_а, имеет место полностью компенсированное нарушение КОС. В этом случае следует обратиться к алгоритму диагностики нарушений КОС при нормальном рН для более точного определения полностью компенсированного изменения одного или обоих компонентов КОС.

Представленные алгоритмы, как и любые другие, разработаны в качестве средства совершенствования работы врачей. Если их использовать бездумно, то со временем это приведет к ситуации, когда «слуга» (алгоритм) становится «хозяином». Поэтому нельзя чрезмерно зависеть от приведенных или каких-либо других алгоритмов в лечебной практике. Задача алгоритмов в настоящем учебном пособии - использование их в качестве обучающего материала для курсантов циклов усовершенствования.

Рис. 13. Алгоритм лабораторной диагностики ацидоза

Рис 14. Алгоритм лабораторной диагностики алкалоза

Рис. 15. Алгоритм лабораторной диагностики нарушений КОС при нормальном рН крови