Многие аппараты АКП дают "фоновые инфузии" (морфин 20–30 мкг/кг/ч, гидроморфон 3–4 мкг/кг/ч) в дополнение к "самовводимым" болюсам. Это иногда называется "АКП-плюс". Дополнительные фоновые инфузии используются ночью и часто обеспечивают более спокойный сон, предупреждая пробуждение от боли. Хотя литературные источники по данной проблеме не поддерживают использование фоновых инфузий, опыт автора доказывает, что такие инфузии необходимы как больному, так и врачу. Автор почти всегда использует непрерывные фоновые инфузии при назначении АКП внутривенно (или эпидурально).
По мнению автора, дети, способные играть в Нинтендо, т.е. дети 5–6 лет, могут справиться с АКП. В своей практике автор рекомендует медсестрам и родителям начинать АКП в виде болюсов и применять эту технологию у детей даже моложе года. Трудности, связанные с АКП, заключаются в возрастающей стоимости, возрастных ограничениях, бюрократических (врачи, медсестры, фармацевты) препятствиях (протоколы, обучение, аппаратура). Противопоказания — неспособность нажимать кнопку (слабость, фиксация рук), неспособность понять, как пользоваться аппаратом, и нежелание пациента брать ответственность заботы о себе самом.
Высокая концентрация опиоидных рецепторов в спинном мозге позволяет с помощью малых доз опиоидов, вводимых в субарахноидальное или эпидуральное пространство, осуществлять анальгезию как при острой, так и при хронической боли. Вводимые таким способом небольшие дозы агонистов эффективны потому, что могут достигать рецепторы с "заднего входа". Кроме того, концентрации опиоидов в спинномозговой жидкости (СМЖ), особенно в случае морфина, в несколько тысяч раз выше, чем достигаемые при парентеральном способе введения (см. ниже). Такие высокие концентрации опиоидов обеспечивают выраженную и длительную анальгезию при субарахноидальном (интратекальном) и эпидуральном введении.
Прохождение эпидурально введенных агонистов через твердую мозговую оболочку в СМЖ зависит от растворимости лекарственных средств в липидах. Иногда для достижения рецептора опиоиды должны переходить из водной фазы СМЖ в липидную (нейротаксис). Этот процесс также зависит от растворимости в липидах. Гидрофильные средства, такие как морфин, будут обладать повышенной латентностью и длительностью действия по сравнению с более растворимыми в липидах средствах, такими как фентанил. С другой стороны, жирорастворимые агонисты (например фентанил) действуют более сегментарно с меньшим ростральным распределением, чем менее жирорастворимые агонисты.
Показано, что при эпидуральном введении даже в каудальный отдел морфин обеспечивает эффективную послеоперационную анальгезию после абдоминальных, торакальных и кардиальных хирургических вмешательств. Есть сообщения, что в обеспечении послеоперационной анальгезии 0,03 мг/кг каудально эпидурально введенного морфина по эффективности эквивалентны 0,1 мг/кг, введенным в/в, хотя более высокая доза обеспечивает значительно большую длительность анальгезии (13,3±4,7 ч по сравнению с 10,0±3,3 ч соответственно). Частота побочных эффектов была одинаковой у пациентов в обеих группах, хотя один пациент, получивший 0,1 мг/кг имел апноэ. Поэтому при использовании этой методики предлагается начинать с меньших доз. Будут ли эффективны еще более низкие дозы, неизвестно.
При введении в спинной мозг опиаты вызывают анальгезию без изменения вегетативных или нервно-мышечных функций. В отличие от местных анестетиков спинально вводимые опиоиды позволяют пациентам двигаться без ортостатической гипотензии. Общими побочными эффектами субарахноидально/эпидурально вводимых наркотиков являются лицевой или сегментарный зуд, задержка мочи, тошнота, рвота и угнетение дыхания. Эти нежелательные реакции чаще наблюдаются при субарахноидальном введении опиоидов. За исключением задержки мочи побочных эффектов можно избежать, используя низкие дозы налоксона (инфузии 0,001–0,002 мг/кг). Зуд и тошноту можно также лечить с помощью внутривенных или пероральных введений дифенгидрамина (бенадрил), 0,5–1,0 мг/кг, или гидроксизина (вистарил, атаракс), 0,5–1,0 мг/кг, или внутривенного введения буторфанола (стадол) (смешанный опиоидный агонист/антагонист), 0,03–0,05 мг/кг. О задержке мочи как осложнении у детей не сообщается, т.к. у всех пациентов в мочевом пузыре находятся катетеры.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.