Клинически положительные влияния, наблюдавшиеся после различных других больших операций, могут быть спорными, так как наблюдалось лишь незначительное снижение расхода дополнительных анальгетиков. Следует принять во внимание, что в этом исследовании рассматривались различные хирургические вмешательства и что тяжелая висцеральная боль после обширных травматических вмешательств (операции на аорте, операция Уиппла) способна перекрывать незначительные положительные эффекты инцизионной местной анестезии.
Из всех 26 исследований 8 были очевидно негативными. Но и большинство остальных показали существенные расхождения, по крайней мере, в одном из видов оценки боли, клиническая значимость некоторых осталась спорной. Удивительно, но применение местной анестезии не связывалось с более последовательными положительными результатами. Возможны несколько объяснений.
Во-первых, при анализе качества работ половина позитивных исследований имели оценку от 4 до 5 баллов, в то время как только одно из восьми негативных оценивалось выше 3. Это наблюдение представляет собой контраст с недавним обзором анальгетической эффективности периферических опиоидов, в котором исследования более низкого качества имели тенденцию к завышению оценки эффективности лечения. Тем не менее, общее качество работ, рассмотренных в этом обзоре, относительно высоко и содержит лишь одно негативное и одно позитивное исследование с минимальной оценкой 2 балла.
Во-вторых, надо подчеркнуть различия в объеме материала в отдельных работах. При сравнении исследований разного объема существует риск отрицательного влияния. Риск возникновения ошибок II типа частично зависит от объема выборки. Только в двух из всех негативных исследований применялся усиленный статистический анализ. Кроме того, среднее количество пациентов составляло приблизительно 55 в негативных и 40 — в позитивных исследованиях. На основании этих цифр, авторы считают риск значительного негативного влияния небольшим. По-видимому, правы авторы, утверждавшие в недавней публикации, что количественный анализ невозможен для исследований, построенных по различным схемам, рассматривающих различные препараты, их дозы и способы применения.
В-третьих, важна методика местной анестезии. Лишь немногие принимали во внимание относительный вклад различных анатомических структур в формирование послеоперационной боли. Например, в одном недавнем исследовании продемонстрировано, что после герниотомии лидокаин более эффективен при субфасциальном применении, чем при подкожном. Более того, резонно ожидать, что обезболивание улучшится, если местным анестетиком будут инфильтрированы и висцеральные структуры, как это и показано при лапароскопических вмешательствах. И наконец, в некоторых исследованиях, касавшихся герниотомии и холецистэктомии, наблюдали значительное дозозависимое влияние инцизионной местной анестезии: обезболивание было наиболее выраженным там, где использовались наибольшие дозы (концентрации) местных анестетиков. Поэтому очень важно знать, где и сколько местного анестетика было применено.
Итак, за исключением герниотомии, настоящий обзор установил общую недостаточность свидетельств в пользу наличия клинически значимого эффекта (может быть, за исключением свидетельств в пользу недостаточности эффекта) инцизионной местной анестезии при большинстве абдоминальных операций, несмотря на значительное количество работ, посвященных этой теме.
Таким образом, применение инцизионной местной анестезии следует ограничить герниотомией до тех пор, пока не будут проведены строго стандартизированные дальнейшие исследования этой методики. В литературе нет подтверждений тому, что анальгетический эффект превышает по длительности фармакологический эффект инцизионной местной анестезии. Дания, Dept. of Anaesthesiology, Hvidovre University Hospital, DK-2650 Hvidovre, Copenhagen. Библ. 51.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.