EMLA-крем, эмульсия для местного применения, состоящая из прилокаина и лидокаина, после аппликации вызывает полную анестезию интактной кожи. Однако после наложения EMLA-крема для лучшего эффекта надо до выполнения процедуры в течение 60 мин использовать глухую повязку (Saganâ или Tegadermâ). Это ограничивает применение EMLA-крема при оказании неотложной помощи.
К сожалению, эффективность EMLA-крема (как и других методов) в отношении ослабления боли зависит от того, кто проводит оценку.
Непрерывная или прерывающаяся (интермиттирующая) эпидуральная анальгезия с использованием местных анестетиков, вводимых самостоятельно или в комбинации с опиоидами, блокирует поступление ноцицептивных импульсов в центральную нервную систему и поэтому обеспечивает выраженную анальгезию без системной седации или гемодинамических изменений (гипотензия). У детей эпидуральная анальгезия стала наиболее распространенной методикой при интра- и постоперационного ведения пациентов с урологическими, ортопедическими и общими хирургическими вмешательствами ниже уровня Т4. Она используется для непрерывной симпатической блокады у детей с сосудистой недостаточностью, вторичной к выраженной вазоконстрикции (например, молниеносная пурпура), у пациентов с раком, которые не реагируют на парентеральное и энтеральное введение опиоидов, и ведения кризиса, вызванного окклюзией сосудов серповидными эритроцитами.
Эпидуральные катетеры могут помещаться на каудальном, люмбарном или торакальном уровне. Очевидно, что чем ближе кончик катетера расположен к дерматому, тем меньшее количество лекарственного средства необходимо для блокады нервов. Поскольку токсичность местных анестетиков прямо связана с общим количеством лекарственного средства, размещение катетера играет очень важную роль в безопасности всей методики. Наиболее общим является эпидуральное размещение через каудальный или люмбарный подход. Вместе с тем, поскольку эпидуральное пространство у маленьких детей заполнено свободно упакованными жиром и кровеносными сосудами (по сравнению со взрослыми), возможно продвигать каудально (или люмбарно) помещенный катетер к грудной клетке.
Непрерывные введения обеспечивают обезболивание во время всего периода инфузии. Это делает их очень привлекательными для послеоперационного обезболивания и обезболивания в тех случаях, когда традиционная терапия неэффективна (например, рак, серповидноклеточная анемия). Первоначально высокие дозы местных анестетиков, такие, как во время операции, использовались и после операции, что приводило к развитию токсических эффектов местных анестетиков. Оказалось, что разведенные растворы, содержащие гораздо меньшие дозы, обеспечивают сенсорную и вегетативную блокаду без риска развития токсичности. Как дополнительное положительное действие, более низкие концентрации местных анестетиков не вызывают двигательную (моторную) блокаду (побочный эффект введения местных анестетиков). Обнаружено, что очень разведенные растворы местных анестетиков (0,625–1,25 мг/мл бупивакаина, 1,0–5,0 мг/мл лидокаина) эффективны в комбинации с опиоидами.
В Северной Америке для непрерывной эпидуральной блокады наиболее часто используется бупивакаин. Бупивакаин вводят в концентрациях от 0,625 мг/мл (1/16% раствор) до 2,5 мг/мл (0,25% раствор). Концентрации выше 1,25 мг/мл (1/8% раствор) редко требуются для послеоперационной анальгезии или анальгезии при консервативном лечении и значительно повышают риск токсичности и нежелательных реакций (сенсорных, моторных, вегетативных нарушений, задержки мочи и неспособности ходить). У детей для избежания токсичности рекомендуют использовать инфузии бупивакаина <0,4 мг/мл/ч. Это становится стандартом. Наиболее часто используемая эпидуральная концентрация бупивакаина — 0,1% (1,0 мг/мл). Почти всегда к этому разбавленному эпидуральному раствору добавляют фентанил 2–2,5 мкг/мл, гидроморфон (дилаудид) 10 мкг/мл или морфин (дураморф) 20–30 мкг/мл, потому что в концентрации 1,0 мг/мл бипувакаин не обеспечивает адекватную анальгезию. Какие опиоиды использовать? Это зависит от опыта и, в определенной степени, от места операции. Для хирургических процедур выше пупка (например, фундопликация — операция Ниссена, торакотомия) многие предпочитают гидроморфон или морфин, потому что он несколько менее липофилен, чем фентанил и может лучше распространяться в ростральном направлении.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.