Материалом для реферируемой статьи послужили результаты работы выездной бригады неотложной гематологической помощи Гематологического научного центра (ГНЦ) РАМН, созданной в 1989 г., и отделения анестезиологии и реанимации ГНЦ РАМН. Названные подразделения ГНЦ РАМН за последние 8 лет оказывали помощь 225 родильницам с тяжелым маточным кровотечением, больным с язвенным кровотечением из желудка и двенадцатиперстной кишки, страдавшим одновременно гемофилией, 2 больным с тяжелой кровопотерей в результате огнестрельного ранения, 41 больному с массивной операционной кровопотерей во время спленэктомии. Речь идет о массивных кровотечениях, сопровождавшихся падением АД, что требовало медикаментозной коррекции. Во всех случаях трансфузиологическая помощь родильницам оказывалась в гипокоагуляционной фазе ДВС-синдрома.
Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома по времени непродолжительна. Если, как это бывает в условиях патологических родов, в кровь будет поступать в большом количестве тканевой тромбопластин, переход из фазы гиперкоагуляции в фазу гипокоагуляции займет несколько минут, и спустя небольшое время после закончившихся родов или операции кесарева сечения из влагалища начинает вытекать не свертывающаяся на простыне кровь. Родильница бледна, с трудом и односложно отвечает на вопросы.
Пока еще можно поправить положение, перелив немедленно и быстро 1 л СЗП. Цель этой трансфузии — быстро и качественно пополнить израсходованные плазменные факторы свертывания, восстановить текучесть крови. Не уровень эритроцитов определяет сейчас возможность предотвращения блокады микроциркуляции микротромбами. Понимание этого важнейшего положения и определяет современную трансфузионную тактику восполнения острой кровопотери. К сожалению, опыт показывает, что так бывает не всегда и не везде.
Бригаду в среднем вызывают через 12 ч после начала кровотечения. У 72% родильниц к моменту приезда бригады была экстирпирована матка. Из-за продолжающегося кровотечения у 40% женщин произведена релапаротомия. В 11% случаев была констатирована олигурия или анурия. Всем родильницам при первых признаках кровотечения переливали цельную кровь, реже — эритроцитную массу, затем — коллоидные растворы, СЗП в объеме 600–800 мл. Соотношение перелитых эритроцитов и плазмы 3–4:1.
Все перечисленные мероприятия представляют собой стандартную, но трагическую цепь ошибок. Именно они дают смертность в этих ситуациях — 22–47%. Обычно ставящийся при этом диагноз "атоническое маточное кровотечение" ошибочен. Кровотечение возникло не из-за плохой сократимости матки (кровь на простыне не свертывается!), а свернувшаяся во всех мелких сосудах организма кровь привела к потере тонуса всей мускулатуры и матки, в частности. В условиях ДВС-синдрома полостная операция — удаление матки — по меньшей мере бесполезна почти у половины родильниц акушер идет на повторную операцию, думая, что где-то остался кровоточащий сосуд (так как в брюшной полости вскоре после операции обнаруживается жидкая кровь). Ведь в условиях гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома кровоточивость носит системный характер, она обусловлена дефицитом в системе гемостаза ее составляющих — плазменных факторов и тромбоцитов, из матки кровь течет только потому, что там раневая поверхность (после удаления плаценты) больше, чем в других местах. После экстирпации матки кровоточат наложенные швы в брюшной полости, на коже.
Следующая ошибка — переливание крови. Если в нормальных условиях толщина стенки альвеолы составляет несколько микрон, а капилляры едва видны, то при ДВС-синдроме капилляры резко расширены, "заболочены" эритроцитарными скоплениями ("сладжами"). В этих условиях оксигенация крови резко снижена, а переливание эритроцитов только усугубляет их скопление в легочных капиллярах и приводит не к улучшению оксигенации, а к ее ухудшению. Родильницы в это время очень бледны не столько из-за кровопотери, сколько из-за централизации кровообращения — спазма и запустевания сосудов кожи, мышц.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.