Микробные факторы.Хорошо известно, что одно из фундаментальных различий между бактериями ГПС и ГОС — это способ, путем которого они инициируют заболевание. Грамположительные бактерии продуцируют экзотоксины (столбняк, ботулизм, дифтерия), у грамотрицательных бактерий к патогенезу причастен эндотоксин — компонент их клеточной стенки. Возбудители ГПС чаще проникают из ран, кожи, мягких тканей и мест стояния катетеров, тогда как ГОС — из кишечника и мочеполовых органов. Кроме того, грамположительные организмы требуют высокоорганизованного ответа хозяина с внутриклеточным уничтожением микробов нейтрофилами и макрофагами. Грамотрицательные патогены могут быть уничтожены во внеклеточном пространстве антителами и комплементом.
Компоненты клеточной стенки. Эндотоксин, играющий ключевую роль в патогенезе грамотрицательной инфекции, — это липополисахарид, биохимическая структура которого хорошо известна. Наиболее токсичен липид А. Строение липида А одинаково для грамотрицательных бактерий, независимо от вида. Однако показано, что эндотоксемия не обнаруживается во всех случаях ГОС и что эндотоксемия и бактериемия не являются синонимами. Более того, эндотоксемия может наблюдаться у пациентов с грамположительной бактериемией, вероятно, как следствие повреждения целостности слизистого барьера желудочно-кишечного тракта.
Грамположительные бактерии не имеют эндотоксина. Их клеточная стенка состоит из толстого слоя пептидогликана, который лежит над мембраной. В пептидогликан встроены молекулы липотеихоевой кислоты. Ряд исследований in vitro продемонстрировал, что эти структурные компоненты клеточной стенки грамположительных микробов могут имитировать некоторые свойства эндотоксина. Кроме того, данные исследования с S. aureus свидетельствуют, что имеется комплекс синергичных взаимоотношений между пептидогликаном и липотеихоевой кислотой в их способности вызывать шок. Однако, несомненно, что пептидогликан обладает меньшей силой, чем эндотоксин, и не вполне ясно, достаточна ли концентрация этих компонентов клеточной стенки грамположительных микробов в течение инфекции in vivo для воспроизведения эффектов, наблюдаемых in vitro. Тем не менее, эти данные наводят на мысль, что при некоторых обстоятельствах компоненты клеточной стенки грамположительных микробов могут играть роль в патогенезе.
Растворимые факторы.Продукция растворимых внеклеточных токсинов — один из признаков грамположительных бактерий. Примерами являются токсины клостридий (газовая гангрена), дифтерии, пищевых ядов (Bac. cereus, S. aureus) и сибирской язвы. Действие многих из этих токсинов высоко специфично и хорошо изучено. Однако при грамположительном септическом шоке, очевидно, играют роль токсины разных видов. Примером является токсин-1 — белок, состоящий из 194 аминокислот, продуцируемый определенными родами S. aureus. Этот токсин — суперантиген и способен активировать больше лимфоцитов, чем обычные антигены.
Наиболее яркие и изученные примеры грамположительного септического шока — шок, вызванный стафилококками и Streptococcus pyogenes. Рабочая гипотеза такова: эта инфекция приводит к локальному или системному высвобождению токсинов, массивной активации лимфоцитов и выделению Т-клеточных цитокинов, что вызывает повреждение клеток и органную недостаточность. Попытки повлиять на активацию Т-клеток в экспериментальных моделях введением глюкокортикоидов, циклоспорина А, угнетением интерлейкина-2, а также антителами к цитокинам или суперантигенам часто оказывались благоприятными. Значение таких вмешательств у человека все еще требует изучения.
Примерами суперантигенных токсинов, которые, очевидно, могут играть роль в патогенезе септического шока, являются пирогенный эндотоксин А (SPEA), продуцируемый некоторыми родами В-гемолитического стрептококка группы А, а также протеины, действующие на клеточные стенки, например, α-токсин S. aureus, стрептолизин-О S. pyogenes и α-гемолизин E. coli.
Таким образом, имеются фундаментальные различия в путях, посредством которых грамположительные и грамотрицательные микробы действуют на иммунную систему человека, что может влиять на возможность использования иммуномодулирующих средств при различных видах сепсиса.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.