Дифференциальная диагностика нефротического синдрома: Методическая разработка для проведения практических занятий (для преподавателя), страница 9

Трудовая экспертиза. Независимо от основного заболевания, вызвавшего диффузное поражение почек с нефротическим синдромом, больные ограниченно трудоспособны, особено при часто рецидивирующем течении нефротического синдрома. Больные мо-гут выполнять умственную и легкую физическую работу. В случаях непрерывно-реци-дивирующего течения нефротического синдрома больные нетрудоспособны. Развитие ХПН значительно ограничивает трудоспособность больных и служит основанием до-срочного переосвидетельствования во ВТЭК.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТЕЧНОГО СИНДРОМА

Жидкость составляет приблизительно 3/5 массы тела человека. Около 70% ее располагается в клетках и около 30% - внеклеточно; между клеточной и внеклеточной жидкостью происходит постоянный обмен электролитами и продуктами обмена веществ: аминокислотами, витаминами, жирными кислотами, углеводам, белками, Объем, состав и расположение жидких составных частей организма относятся к числу его физиологических констант. Внеклеточная жидкость разделяется на кровяную плаз-му, которая транспортирует продукты обмена веществ к местам их потребления и выделения, и жидкость, расположенную в межклеточных пространствах. Эта интер-стициальная жидкость представляет собой транссудат кровяной плазмы. Через нее продукты обмена веществ поступают из крови в клетки и доставляются из клеток к выделительным органам. Обычно отек рассматривают как повышение количества жид-кости во внеклеточном пространстве. При определенных заболеваниях, которые сопро-вождаются отеками, можно выявить увеличение жидкости и в самой клетке. Например, при сердечном отеке количество жидкости внутри клеток может повышаться на 20-30%. Отеком принято называть и задержку жидкости при гипотиреозе, которая отчасти наблюдается внутриклеточно (микседема).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТЕКОВ.  Отеки можно классифицировать на основе раз-личных признаков. Можно различать врожденные и приобретенные отеки. Врож-ден-ные отеки встречаются редко. Синдром Шриде - врожденная общая водянка ново-рожденных – гемолитическая болезнь, связанная с несовместимостью групп крови, врожденный лимфатический отек. Все остальные виды отеков являются приобре-тенными. Можно также различать местные и общие (генерализованные) отеки. К мест-ным видам отеков относятся воспалительные ангионевротические отеки, отеки в ре-зультате местного нарушения кровообращения (при тромбофлебите или после об-ширного удаления молочной железы).

Общие (генерализованные) отеки – это отеки вследствие заболевания почек или сердца.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМИ ОТЕКАМИ

(ПО A. ROBSON, 1987):

1.БОЛЕЗНИ ПОЧЕК: с развитием нефротического синдрома, острый и хронический гломерулонефрит, ОПН и ХПН.

2.БОЛЕЗНИ  СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ: недостаточность кровообращения, обусловленная снижением выброса: инфаркт миокарда, врожденные болезни сердца, болезни легких, вызывающие застойную сердечную недостаточность кровообращения. Недостаточность кровообращения, обусловленная повышенным выбросом: анемии, тиреотоксикоз, бери-бери.

      3.ПОРАЖЕНИЕ ВЕН: тромбоз верхней и нижней полых вен.

4.БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ: цирроз; тромбоз печеночной вены (синдром Бадда-Хиари).

5.БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ: гипотиреоидизм, избыток минералкор-тикоидов, сахарный диабет, синдром неадекватной секреции АДГ.

6.ПОСЛЕДСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ: эстрогены и пероральные контрацептивы. Быстрое внутривенное введение физиоло-гического раствора и его аналогов.

7.ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ: беременность, токсикоз; идиопатические циклические отеки у женщин; хроническое недостаточное питание; отеки новорожденных.

Генерализованный отек, хотя он и распространяется на всю поверхность тела, в опре-деленных местах может быть более выраженным. Так, при заболеваниях печени гипо-протеинемический отек проявляется на месте застоя в воротной вене, в брюшной полости; при заболеваниях почек генерализованный отек в первую очередь проявляется в более рыхлой соединительной ткани, например в области век; у сердечных больных генерализованные отеки располагаются соответственно силе тяжести. Появление и ха-рактер отеков связаны с патогенезом основного заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ ОТЕКОВ. Теоретически виды отеков лучше систематизировать на основании их патогенеза (таблица № 1). Но в развитии всех видов отеков принимают участие несколько патогенетических факторов, поэтому подобная систематизация не может удовлетворить задач диагностики. Ниже перечислены факторы, которые играют роль в образовании отеков: а) повышение гидростатического давления в венах и в ве-нозных капиллярах (флебогипертония). Этот механизм действует в процессе появления застоя, при развитии местных отеков (варикозное расширение вен, тромбофлебит), при отеках, вызванных заболеваниями сердца, и при хронических наследственных отеках; б) снижение коллоидного осмотического (онкотического) давления плазменных белков в результате гипопротеинемии или гипоальбуминемии. По этому механизму возникают отеки при нефрозах, заболеваниях печени, отчасти – голодные, кахек-тические отеки и отеки при экссудативной энтеропатии, которые ранее считали след-ствием эссенциальной гипопротеинемии; в) задержка натрия вызывает отеки при забо-леваниях почек, сердца, при лечении стероидными препаратами, при вторичном гипер-альдостеронизме; г) Повышение проницаемости капилляров наблюдается при нефрите, аллергических и нейрогенных отеках, при воспалительных процессах; д) нарушение ли-

               таблица 1

ПРИЧИНЫ ОТЕКОВ, КЛАССИФИЦИРОВАНЫЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ (ПО A. ROBSON, 1987)